Hoe particuliere verzekeringsmaatschappijen geld van de overheid nemen
Je voelt misschien niet de drukte, maar de federale overheid wel. Particuliere verzekeringsmaatschappijen maken mogelijk winst van de overheid wanneer zij u bieden wat lijkt op "gratis" thuiszorg. Als u ooit een risicobeoordeling voor Medicare in huis hebt gehad, wilt u misschien weten hoe uw verzekeringsmaatschappij uw gezondheidsinformatie zou kunnen gebruiken.
Het verschil tussen Original Medicare en Medicare Advantage
Original Medicare is wat je altijd al als Medicare hebt gekend.
Het kwam tot stand met de socialezekerheidswijzigingen van 1965 en biedt zowel een ziekenhuisverzekering (deel A) als een medische verzekering (deel B) . In 2006 werd Medicare Part D toegevoegd als een optioneel onderdeel van Medicare dat medicatiedekking op recept biedt.
Dat verklaart delen A, B en D, maar hoe zit het met deel C?
Dit is waar Medicare Advantage in het spel komt. Medicare Part C, oftewel Medicare Advantage (voorheen Medicare + Choice), is een alternatief voor Original Medicare . Een Medicare Advantage-abonnement kan al dan niet D-dekkingsuitkeringen omvatten.
Alle Medicare Advantage-plannen dekken wat deel A en deel B doen, maar ze kunnen, als ze dat willen, u extra diensten bieden. Waarom? Omdat deze plannen niet door de overheid worden gerund, maar door particuliere verzekeringsmaatschappijen worden beheerd.
Hoe de federale overheid werkt met particuliere verzekeringsmaatschappijen
Waarom zou een particuliere verzekeringsmaatschappij mensen willen aanmelden bij Medicare?
Per definitie zullen begunstigden ofwel 65 jaar of ouder zijn, of als ze jonger zijn, zullen ze een langdurige handicap hebben . Hoe je het ook bekijkt, ze lopen een groter risico om chronische medische problemen te hebben die waarschijnlijk meer uitgaven voor de gezondheidszorg zullen vergen.
For-profit bedrijven stapten in de Medicare-business, omdat de federale overheid ze betaalt om het te doen.
De overheid betaalt ze elke maand een "per capita" bedrag om voor je te zorgen. Dit betekent dat er een standaardtarief wordt betaald door de overheid voor elke persoon die zich aanmeldt voor een Medicare Advantage-abonnement. Het bedrag dat de verzekeringsmaatschappij wordt terugbetaald, wordt echter hoger met elke chronische medische aandoening die u heeft. Dit is gebaseerd op een berekende risicobeoordelingsscore voor Medicare.
Hoe Medicare Risk Assessments werkt
Het is in het belang van een verzekeraar om toegang te hebben tot een goed gedocumenteerd medisch dossier dat zoveel mogelijk chronische medische aandoeningen vermeldt. Op deze manier kunnen ze een hogere Medicare risicobeoordelingsscore en meer federale financiering krijgen.
De vraag is of ze dat extra geld daadwerkelijk zullen gebruiken om voor je te zorgen of dat ze ervoor kiezen om die dollars in de zak te steken.
In werkelijkheid hebben particuliere verzekeraars geen directe toegang tot uw medische dossiers. De medische dossiers worden beveiligd door uw zorginstelling, niet door de verzekeringsmaatschappij. De verzekeraar kan alleen de diagnoses zien die worden gefactureerd door uw artsen en andere zorgaanbieders. Er kan eenvoudig informatie worden vermeld op uw medische kaart die niet in het systeem wordt gefactureerd.
Om hun Risico-inschattingsscore voor Medicare te maximaliseren, wil uw verzekeraar mogelijk zijn eigen arts naar u toe sturen om die informatie te krijgen.
Ze kunnen niet vertrouwen op informatie die via de telefoon wordt gegeven. Om ervoor te zorgen dat informatie meetelt voor een risicobeoordelingsscore van Medicare, moet er een face-to-face ontmoeting plaatsvinden met een medische zorgverlener.
De beoordeling in huis
Uw verzekeringsmaatschappij kan u om een optioneel huisbezoek vragen. Het kan worden bestempeld als een jaarlijks lichamelijk of een wellnessbezoek. Hoe dan ook, ze promoten de service als een manier om te verzekeren dat hun klanten zo gezond mogelijk en veilig in hun huizen zijn. Beter nog, ze bieden het gratis aan.
Het is een geweldige marketingtechniek en veel ouderen vinden het geweldig. Je krijgt een uur face-to-face met een arts in het comfort van je eigen huis wanneer je vaak maar weinig tijd hebt op een spreekkamer.
De bezoekende arts beoordeelt uw medicijnen, uw medische geschiedenis, uw familiegeschiedenis, uw sociale geschiedenis en voert een eenvoudig lichamelijk onderzoek uit, inclusief een bloeddrukcontrole . Hoewel deze arts u niet zal behandelen of u medicijnen zal voorschrijven, zal alle verzamelde informatie worden gedeeld met uw huisarts. Wat nog belangrijker is, voor de verzekeringsmaatschappij, kunnen de verzamelde gegevens worden gebruikt om uw Medicare risicobeoordelingsscore te verhogen.
Zorgt dit bezoek daadwerkelijk voor verbetering van de kwaliteit van zorg die iemand op de lange termijn krijgt? Dat is zelden het geval gebleken. Wat ze echter hebben laten zien, is het verbeteren van de loyaliteit van leden aan een bepaald verzekeringsplan. Meer nog, ze hebben de federale uitgaven aan Medicare aanzienlijk verhoogd.
Het True Cost of Medicare-voordeel
Of u nu gaat voor de Original Medicare of Medicare Advantage-route, u bent nog steeds aan de haak om premies van Deel A en Deel B aan de overheid te betalen. Gelukkig kunnen de meeste mensen hun premies voor Deel A gratis krijgen . Als u een Medicare Advantage-abonnement kiest, kunt u ook een maandelijkse premie aan de verzekeringsmaatschappij betalen. Er zijn maar weinig Medicare-voordelenplannen beschikbaar zonder een premie, hoewel er een paar bestaan.
Zelfs als uw Medicare risicoscore hoger is, kost uw Medicare Advantage-plan u precies hetzelfde. Uw verzekeringsmaatschappij krijgt het extra geld in handen, maar dat geld is niet voor u bestemd. Het bedrijf bancaire het en uiteindelijk beslist hoe het te besteden.
Geschat wordt dat de Medicare Advantage-plannen de overheid van 2008 tot 2013 bijna $ 70 miljard hebben overladen op basis van onjuist aangepaste Medicare risicoscores alleen. Als de trend aanhoudt, kan de solvabiliteit van Medicare (hoe lang het Medicare Trust Fund zal duren) in gevaar komen.
De vraag blijft: is Medicare Advantage als geheel voordelig vanuit het oogpunt van kostenanalyse? In 2012 ontdekte The Commonwealth Fund dat 75 procent van de Medicare Advantage-plannen meer aan zorg besteden dan Original Medicare. Medicare Advantage-plannen in sommige steden waren echter meer succesvol om de kosten lager te houden dan traditionele Medicare.
Kunnen we het ons veroorloven Medicare over te dragen aan verzekeringsmaatschappijen als ze winst blijven maken voor mensen?
> Bronnen:
> Kost Medicare voordeel minder dan traditionele geneesmiddelen? De Commonwealth Fund-website. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Gepubliceerd op 28 januari 2016.
> Hoe werken Medicare Advantage Plans? Medicare.gov website. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Medicare Advantage. De website van de Henry J. Kaiser Family Foundation. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Gepubliceerd op 11 mei 2016.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Waarom Medicare Advantage Kosten Belastingplichtigen Miljarden meer dan het zou moeten. De website van Center for Public Integrity. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Gepubliceerd op 4 juni 2014.
> Risico-aanpassing in Medicare Advantage. De website Betere Medicare Alliantie. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Gepubliceerd februari 2016.