R-EPOCH, ook wel EPOCH-R genoemd, is een combinatiechemotherapieregime dat wordt gebruikt voor de behandeling van bepaalde maligniteiten, vooral bepaalde typen agressieve non-Hodgkin-lymfoom .
Het geneesmiddelenregime bestaat uit de volgende middelen:
- R = Rituximab
- E = Etoposide fosfaat
- P = prednison
- O = Vincristinesulfaat (Oncovin)
- C = Cyclofosfamide
- H = Doxorubicinehydrochloride (Hydroxydaunorubicine)
R-EPOCH versus R-CHOP
Als u al bekend bent met het acroniem R-CHOP , een regime dat gewoonlijk wordt gebruikt voor non-Hodgkin-lymfoom, dan kunt u R-EPOCH zien als een "gecodeerde" versie van R-CHOP met enkele belangrijke verschillen.
R-EPOCH verschilt niet alleen van R-CHOP bij de toevoeging van etoposide, maar ook bij de geplande aflevering van de chemotherapiemiddelen en hun doses aan het lichaam.
In R-EPOCH worden de chemotherapieën toegediend met variabele concentraties gedurende een langere periode - vier dagen. Dit staat in tegenstelling tot de traditionele R-CHOP, waarbij voor elke cyclus de CHOP in één keer wordt toegediend, in een zogenaamde toediening van het bolustype.
Wat is DA-R-EPOCH?
DA-R-EPOCH, ook DA-EPOCH-R genoemd, beschrijft een regime met dosisgecorrigeerd etoposide, prednison, vincristine, cyclofosfamide, doxorubicine (en rituximab). In deze variant van het regime worden doses van de chemotherapieën aangepast om de werkzaamheid te maximaliseren.
Het DA-EPOCH-schema werd ontwikkeld bij het National Cancer Institute (NCI) op basis van de hypothese dat optimalisatie van geneesmiddelselectie, geneesmiddelenschema en blootstelling aan geneesmiddelen van de kankercellen betere resultaten zou opleveren dan het CHOP-regime bij patiënten met agressieve non-Hodgkin. lymfoom.
Er werd een continu infuusregime van 96 uur ontwikkeld, waarbij DA-EPOCH om de 21 dagen wordt toegediend.
Dosisaanpassingen van doxorubicine, etoposide en cyclofosfamide worden gemaakt op basis van de laagste telling (absolute nadrof van neutrofielen) in de vorige cyclus.
Onderzoek naar R-EPOCH voor DLBCL-subsets
Lymfomen worden over het algemeen gegroepeerd in twee hoofdcategorieën: Hodgkin-lymfoom (HL) en non-Hodgkin-lymfoom (NHL). Diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL) is de meest voorkomende B-cel NHL, die 30 tot 35 procent van de gevallen vertegenwoordigt en van invloed is op patiënten van alle leeftijden.
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) classificeert DLBCL in vier hoofdcategorieën. De grootste categorie DLBCL niet anders gespecificeerd kan verder worden onderverdeeld in drie subtypen op basis van de oorspronkelijke cel, waaronder K-centrum B-cel-achtige (GCB), geactiveerde B-cel (ABC) en primaire mediastinale B-cel lymfoom. (PMBL).
Met andere woorden, als we kijken naar het moleculaire niveau, is DLBCL een diverse groep van lymfomen en verschillende soorten DLBCL kunnen verschillende prognoses hebben met de behandeling . Bovendien wordt een verwant type agressief lymfoom "dubbel geslagen" lymfoom genoemd. DHL heeft specifieke genetische afwijkingen die van invloed kunnen zijn op de uitkomsten. Het gebruik van al deze informatie over DLBCL kan mogelijk de behandeling veranderen, maar dit is momenteel enigszins een onzekere omgeving en het onderwerp van lopend onderzoek.
Vroeger was er hoop dat de resultaten met dosis-aangepaste R-EPOCH in het algemeen superieur zouden zijn aan R-CHOP voor patiënten met DLBCL. Hoewel dit nog steeds waar kan zijn in geselecteerde subsets, lijkt dit in het algemeen niet het geval te zijn, althans op basis van bestaand bewijsmateriaal.
Een studie van 524 deelnemers vergeleek de werkzaamheid van R-CHOP en DA-R-EPOCH-regimes bij de behandeling van DLBCL-patiënten, met name in GCB- en ABC-subtypen. Deelnemers kregen de opdracht om R- CHOP of DA-EPOCH-R te krijgen, en met een mediane follow-up van ongeveer vijf jaar waren de overlevingsresultaten vergelijkbaar tussen de groepen. DA-EPOCH vertoonde verhoogde toxiciteit, maar dit werd verwacht op basis van de hogere dosisintensiteit.
Toch wezen onderzoekers er al snel op dat er meer analyses nodig zijn om het effect van verschillende regimes op specifieke subsets van patiënten met DLBCL te bepalen.
DLBCL met hoge Ki-67-expressie
Ki-67 is een marker die in verschillende kankers is gebruikt als een proliferatie-index, dat wil zeggen, een marker van celgroei met betrekking tot celdeling. Van tumoren met hoge proliferatie wordt verwacht dat ze een hoge expressie van Ki-67 hebben.
Het EPOCH-schema werd gedeeltelijk ontwikkeld op basis van het concept dat de verlenging van de blootstelling aan geneesmiddelen een betere antitumoreffectiviteit kan opleveren dan een bolusregime, zoals CHOP.
In een eerdere studie werd vastgesteld dat DLBCL-patiënten met hoge Ki-67-expressie beperkte overlevingsvoordelen van R-CHOP-therapie ontvingen. Vandaar dat de studie door Huang en collega's gericht was om te onderzoeken of R-EPOCH superieur is aan R-CHOP bij onbehandelde DLBCL-patiënten met hoge Ki-67-expressie.
Huang en collega's toegediend R-EPOCH als een eerstelijns regime bij DLBCL-patiënten met hoge Ki-67-expressie en vergeleken de behandelingsefficiëntie van R-EPOCH en R-CHOP-therapie in deze subgroep met behulp van matched-pair-controles. Hun resultaten suggereerden dat patiënten behandeld met het R-EPOCH-regime een betere overleving vertoonden dan die welke het R-CHOP-regime toegediend kregen, en zij riepen op tot verdere prospectieve studies om de bevindingen te bevestigen en mogelijke prognostische biomarkers voor gebruik in verband met R-EPOCH-therapie te identificeren .
Double Hit Lymphoma
Dubbel geslagen lymfomen, of DHL's, vertegenwoordigen vijf tot tien procent van DLBCL-gevallen, en de meerderheid kan worden geprofileerd als het germinale centrumtype en de genen BCL-2 (BCL-2 + / MYC +) tot expressie brengen. Een kleine subset van DHL's brengt BCL-6 tot expressie (BCL-6 + / MYC +) of brengt zowel BCL-2 als BCL-6 tot expressie en wordt triple-hit lymfoma's (BCL-2 + / BCL-6 + / MYC +) genoemd.
Patiënten met DHL's hebben vaak slechte prognostische kenmerken, hoge IPI-score en betrokkenheid van het beenmerg of het centrale zenuwstelsel. Het optimale regime voor DHL's is niet bekend; patiënten met R-CHOP-achtige regimes hadden echter een slechte prognose, met een mediane totale overleving van minder dan 12 maanden.
In een retrospectief overzicht verbeterde de algehele progressievrije overleving met intensievere regimes, waaronder DA-EPOCH-R, vergeleken met R-CHOP. Het DA-EPOCH-R-regime resulteerde in aanzienlijk hogere snelheden van complete remissie dan de andere intensieve regimes.
Primair mediastinal lymfoom (PMBL)
PMBL is een ander subtype van DLBCL dat 10 procent van DLBCL-cases vertegenwoordigt. Het is klinisch en biologisch gerelateerd aan nodulair scleroserend Hodgkin-lymfoom, dat ook ontstaat uit thymus B-cellen.
PMBL is agressief en ontwikkelt zich tot een mediastinale massa . De meeste patiënten hebben mutaties in het BCL-6-gen. Standaard immunochemotherapie is niet effectief en de meeste patiënten hebben mediastinale bestraling nodig, wat tot late bijwerkingen kan leiden. Dit is een relatief zeldzaam lymfoom met niet veel klinische studiegegevens; Gegevens die echter terugblikken op eerdere gevallen (retrospectieve onderzoeken) suggereren dat intensievere chemotherapieregimes effectiever lijken dan R-CHOP.
In een retrospectieve analyse was het percentage mislukkingen voor R-CHOP 21 procent, wat duidt op de noodzaak van behandelingsalternatieven.
DA-EPOCH-R maakt gebruik van infusiestrategieën waarbij doses van de geneesmiddelen etoposide, doxorubicine en cyclofosfamide worden aangepast voor de grootste doeltreffendheid. Resultaten van een eenarmige proef met DA-EPOCH-R, uitgevoerd door onderzoekers van de NCI, die 51 patiënten volgden voor een periode van maximaal 14 jaar, werden gepubliceerd in het nummer van New England Journal of Medicine van 11 april 2013. .
Eenenvijftig patiënten met onbehandelde primaire mediastinale B-cellymfoom werden opgenomen in deze studie. Alle patiënten behalve twee behaalden een complete remissie met DA-EPOCH-R-therapie en geen van de patiënten met een volledige remissie ontwikkelde een recidiverend lymfoom. De twee patiënten die geen volledige remissie bereikten, ontvingen bestraling en hebben ook hun tumoren niet teruggekregen. Er waren geen aanwijzingen dat zich later andere ziekten ontwikkelden of cardiale toxische effecten.
Een multi-institutionele analyse van volwassenen met PMBL vergeleek de algehele overleving bij patiënten die met deze regimes werden behandeld (132 patiënten geïdentificeerd uit 11 bijdragende centra; 56 R-CHOP en 76 DA-R-EPOCH). Terwijl de complete remissiepercentages hoger waren met DA-R-EPOCH (84 procent versus 70 procent), hadden deze patiënten een grotere kans op behandelingsgerelateerde toxiciteit. Na twee jaar leefde 89 procent van de R-CHOP-patiënten en 91 procent van de DA-R-EPOCH-patiënten.
R-EPOCH voor Burkitt lymfoom bij patiënten met / zonder HIV
Burkitt-lymfoom komt vaker voor in equatoriaal Afrika dan in westerse landen. Burkitt is een ziekte die vaak voorkomt bij AIDS-patiënten met immuunonderdrukking. Cure-tarieven voor Burkitt-lymfoom in westerse landen benaderen 90 procent bij kinderen, terwijl slechts 30 procent tot 50 procent van de kinderen in Afrika wordt genezen vanwege een onvermogen om veilig een hoge dosis behandeling toe te dienen.
Een test werd uitgevoerd door Wilson en collega's van het National Cancer Institute (NCI) en verscheen in het New England Journal of Medicine. De proef omvatte twee varianten van EPOCH-R, met langere blootstellingen aan lagere concentraties van geneesmiddelen in plaats van kortere blootstelling aan hogere concentraties van geneesmiddelen.
Dertig patiënten met niet eerder behandeld Burkitt-lymfoom werden bij de proef betrokken. De patiënten ontvingen een van de twee EPOCH-R-varianten, afhankelijk van hun HIV-status. Negentien HIV-negatieve patiënten ontvingen dosisgecorrigeerde (DA) -EPOCH-R, terwijl 11 HIV-positieve patiënten SC-EPOCH-RR ontvingen, wat een kortevak (SC) -variant van EPOCH-R is die twee doses rituximab omvat per behandelingscyclus en heeft een lagere behandelingsintensiteit dan DA-EPOCH-R.
Aanpassing van de dosisniveaus wordt gedaan om te proberen de optimale hoeveelheid geneesmiddel te verschaffen op basis van de tolerantie van een persoon voor chemotherapie. De belangrijkste toxiciteiten die werden gezien in het onderzoek waren koorts en neutropenie (laag aantal witte bloedcellen); er vonden geen behandelingsgerelateerde sterfgevallen plaats. Met mediane follow-up-tijden van 86 en 73 maanden waren de totale overlevingspercentages respectievelijk 100 procent en 90 procent, met DA-EPOCH-R en SC-EPOCH-RR.
Op basis van deze resultaten werden er onderzoeken gestart om de werkzaamheid van EPOCH-R-therapie bij volwassen en pediatrische Burkitt-lymfoompatiënten te bevestigen.
Een woord van
Het aan de dosering aangepaste EPOCH-schema werd ontwikkeld door het National Cancer Institute, gebaseerd op de hypothese dat het optimaliseren van de geneesmiddelselectie, toediening en blootstelling door kankercellen betere resultaten zou opleveren dan het CHOP-regime bij patiënten met agressief non-Hodgkin-lymfoom.
Hoewel er aanvankelijk hoop was dat R-EPOCH betere resultaten zou bereiken dan R-CHOP in het algemeen bij patiënten met DLBCL, is de nadruk nu op de mogelijkheid dat dit regime de resultaten voor verschillende geselecteerde subsets van DLBCL-patiënten en andere maligniteiten zou kunnen verbeteren. Als u in deze subsets valt, bespreek de optie dan met uw arts.
> Bronnen:
> Curry MA, Liewer S. Een geïnformeerde behandelingskeuze maken voor agressief non-Hodgkin-lymfoom: het R-CHOP-regime versus EPOCH-R. J Hematol Oncol Pharm . 2016; 6 (4): 145-152.
> Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, et al. Lage intensiteit therapie bij volwassen Burkitt lymfoom. N Engl J Med. 2013; 369 (20): 1915-25.
> Wilson HW et al. Fase III gerandomiseerde studie van R-CHOP versus DA-EPOCH-R en moleculaire analyse van onbehandeld diffuus grootcellig lymfoom: CALGB / Alliance 50303. 2016 4 december; Oral Abstract # 469: ASH 58e jaarlijkse bijeenkomst en expositie, San Diego, CA.