De verschillen tussen deelnemende en niet-deelnemende medische zorgverleners
Meer informatie over de verschillen tussen deelnemende (par) en niet-deelnemende (niet-par) aanbieders. Een zorgaanbieder kan ervoor kiezen om contracten aan te gaan met verzekeringsmaatschappijen en andere betalers, maar er zijn voor- en nadelen voor hun bedrijf en hun patiënten.
Deelnemende (par) aanbieders
"Par of deelnemende aanbieders zijn artsen of andere zorgaanbieders die een overeenkomst hebben met een bepaalde verzekeringsbetaler, die de voorwaarden voor deelname beschrijven voor zowel de betaler als de aanbieder.
Er zijn enkele implicaties voor deelnemende aanbieders die een overeenkomst of een contract aangaan met verzekeringsbetalers. Het belangrijkste is dat providers zich houden aan bepaalde regels en voorschriften die door de betaler zijn uiteengezet:
Patiëntenzorg
Het gedeelte patiëntenzorgdiensten van de overeenkomst tussen een aanbieder en een betaler omvat informatie over medische noodzaak en gebruiksmanagement. Elke betaler kan zijn eigen definitie van medische noodzaak hebben op basis van de standaarddefinitie: "Specifiek verwijzen naar diensten, behandelingen, items of verwante activiteiten die noodzakelijk en passend zijn op basis van medische gegevens en normen voor medische zorg om een diagnose te stellen en / of te behandelen. ziekte of verwonding of; behandelingen, diensten of activiteiten die de gezondheid van een patiënt verbeteren of die door de afwezigheid ervan de patiënt kunnen schaden. "
Gebruiksbeheervereisten geven richtlijnen aan voor het verkrijgen van pre-certificering, pre-autorisatie of andere vereisten die zijn bedoeld om de kwaliteit van de patiënt en de kosten te controleren.
Verantwoordelijkheid van de patiënt
Alle betalers vereisen dat de patiënt verantwoordelijk is voor een deel van hun medische rekeningen. Deze verantwoordelijkheid van de patiënt wordt vertegenwoordigd door een aftrekbaar bedrag, copayment en co-assurantiebedrag. De overeenkomst tussen de betaler en de deelnemende aanbieder geeft ook aan dat de aanbieder elke poging moet doen om de verantwoordelijkheid van de patiënt te vergaren.
Facturatievereisten
Factureringsvereisten kunnen verschillen afhankelijk van de provider en de voorwaarden die zijn opgegeven in de deelnemende providerovereenkomst. Deze vereisten specificeren de details met betrekking tot codeerinformatie, de verwerking van claims, claimformulierinformatie, tijdige indiening, medische dossiers en documentatie, richtlijnen voor beroepen en terugbetaling.
Het beslissen of een deelnemende aanbieder al dan niet een rol speelt, hangt af van de betaler en hoe gunstig het zal zijn om de doelen van de organisatie te bereiken.
Niet-deelnemende (niet-par) aanbieders
Niet-par of niet-deelnemende aanbieders zijn artsen of andere zorgverleners die niet zijn overeengekomen om een overeenkomst te sluiten met een bepaalde verzekeringsbetaler, in tegenstelling tot de deelnemende aanbieders. Ze kunnen ook buiten de netwerkaanbieders worden genoemd .
Het grote verschil tussen deelnemende en niet-deelnemende aanbieders is onzekerheid. Aanbieders die ervoor kiezen om niet deel te nemen, kunnen niet garanderen dat zij de betaling van de verzekeringsbetaler zullen ontvangen.
Het ondertekenen van een formulier voor toewijzing van voordelen door de patiënt
Een toekenningsformulier voor uitkeringen is een formulier dat de ziekteverzekeringsmaatschappij van de patiënt autoriseert om rechtstreeks betalingen te doen aan de arts, medische praktijk of ziekenhuis voor de ontvangen behandeling.
Hoewel een toewijzing van voordelen geen garantie is dat een betaler een niet-par-aanbieder vergoeden zal voor diensten, kan de aanbieder in aanmerking komen voor betaling van de totale kosten. Niet-deelnemende aanbieders zijn niet verplicht om enig deel van de totale kosten aan te passen of te verlagen, aangezien ze niet zijn gecontracteerd.
Er zijn mogelijk enkele uitzonderingen voor niet-par-aanbieders die ervoor kiezen om een opdracht voor Medicare-patiënten te accepteren. Medicare vereist dat niet-par-providers die een opdracht accepteren, het niet-toegestane bedrag als volledige betaling accepteren.
Een ander nadeel van een non-par provider is dat patiënten door hun verzekeringsmaatschappij worden aangemoedigd om alleen deelnemende providers te gebruiken. Dit zou voor een aanbieder beperkend kunnen zijn vanwege het potentiële aantal patiënten dat zij mogelijk verliezen aan deelnemende aanbieders.