Argumenten voor en tegen screening op longkanker
Als je de afgelopen jaren naar het nieuws hebt gekeken, heb je waarschijnlijk een deel van het debat over het screenen van longkanker gehoord. Eerst was de discussie of Medicare CT-screening bij longkanker zou moeten behandelen bij diegenen die aan bepaalde criteria voldeden. In februari 2015 werd die beslissing tot rust gebracht omdat Medicare nu deze tests dekt. De reden voor de argumenten was de bevinding - in een grote medische studie genaamd de National Lung Cancer Screening Trial - dat lage dosis CT (LDCT) screening longkankersterfgevallen met 20 procent kon verminderen, of 18.000 Amerikaanse burgers per jaar.
Alles lijkt in orde te zijn, maar uit een onderzoek in 2016 bleek dat minder dan de helft van de huisartsen het ermee eens was dat longkankeronderzoek een goed idee was en dat velen niet op de hoogte waren van de specifieke aanbevelingen. Bovendien blijven veel van deze artsen röntgenfoto's op de borst bestellen als screeningstest voor longkanker. Dit heeft op zijn beurt geresulteerd in een veelgestelde vraag:
"Waarom zal mijn dokter geen test bestellen die mijn leven kan redden?"
Wat zijn de argumenten voor en tegen longkanker screening, en welke organisaties ondersteunen deze argumenten? Laten we eens kijken naar deze posities en longkankerscreening vergelijken met andere kankerscreeningtests die momenteel beschikbaar zijn.
* Medicare dekt nu longkankerscreening voor mensen in de leeftijd van 55 tot 77, die de afgelopen 15 jaar blijven roken of stoppen en minimaal 30 pack-jaren hebben gerookt. Screening vereist een handtekening van een arts (of niet-arts die gekwalificeerd is) en vereist dat een persoon die wordt gescreend, een ontmoeting heeft met hun arts voor counseling om deel te nemen aan een gedeeld besluitvormingsbezoek voordat de bestelling wordt geschreven.
Wie profiteert van screening op longkanker?
Na vele jaren zonder effectieve screeningstest voor longkanker, vond de National Lung Cancer Screening Trial (NLST) dat low-dose CT (LDCT) screening levens kan redden bij mensen die aan bepaalde criteria voldoen. Bij mensen die aan deze criteria voldoen, kan jaarlijkse LDCT-screening de sterfte aan longkanker met 20 procent verminderen - een aantal dat zich elk jaar vertaalt in tienduizenden Amerikanen.
Op basis van studieresultaten heeft de Preventieve Task Force van de Verenigde Staten (USPSTF) screening aanbevolen voor:
- Volwassenen in de leeftijd tussen 55 en 80 jaar die 30 jaar roken hebben gehad, en
- Blijf roken of stoppen met roken in de afgelopen 15 jaar
Screening kan ook geschikt zijn voor andere mensen, zoals mensen die zijn blootgesteld aan asbest, een voorgeschiedenis van tuberculose, blootstelling aan radon , BRCA2-genmutaties en andere aandoeningen.
Redenen om enthousiast te zijn over LDCT Lung Cancer Screening
- Momenteel wordt ten minste 40 procent van de mensen met longkanker gediagnostiseerd als de ziekte al is geëvolueerd naar stadium 4 van longkanker .
- De overlevingskans van 5-jaars longkanker is over het algemeen ruim 17 procent.
- Wanneer longkanker in de eerdere stadia wordt gevonden, is de overleving hoger.
- Andere vormen van screening die tot op heden zijn geëvalueerd, zoals röntgenfoto's op de borst en sputumcytologie , bleken de sterfte niet te verminderen.
- Longkanker is de belangrijkste oorzaak van sterfgevallen door kanker voor zowel mannen als vrouwen in de Verenigde Staten. Het doodt bijna twee keer zo veel vrouwen als borstkanker.
- Onlangs is ook vastgesteld dat sommige rokers die LDCT-screening hebben, meer geneigd zijn te stoppen dan wanneer ze de test niet hebben laten uitvoeren. Hoewel het te vroeg is om te zeggen, wijst kennis van andere ziekten veroorzaakt door roken erop dat longkankeronderzoek, als extra voordeel, het risico op hartaandoeningen, COPD en meer kan verminderen.
- Onder de Medicare-begunstigden, wordt gedacht dat een jaarlijkse LDCT-screening meer dan het percentage van de vroegstadium-longkanker diagnoses zou kunnen verdubbelen (als een snelle vergelijking is de 5-jaars overlevingskans voor stadium 1 niet-kleincellige longkanker 60 tot 80 procent. Voor fase 2 is dat zo 40 tot 50 procent. Voor fase 4 is het minder dan 5 procent.) Men denkt dat deze screening 54.000 extra longkankers per jaar zou identificeren (32.000 in een vroeg stadium).
- Als screeningrichtlijnen onmiddellijk werden geïmplementeerd en als iedereen die voldoet aan de criteria voor screening, zou worden gescreend, zouden jaarlijks 18.000 levens kunnen worden gered.
Potentiële problemen in verband met screening
Elke screeningstest levert enkele problemen op. Velen van jullie zullen waarschijnlijk iemand kennen die bang was op een mammogram - alleen om te horen dat het alleen maar een schrik was. Enkele van de problemen met longkanker screening kunnen zijn:
- Valse positieven
- Valse negatieven
- overdiagnosis
- Blootstelling aan straling
Wanneer wordt longkanker onderzocht?
De Preventieve Task Force van de Verenigde Staten (USPSTF) heeft longkankerscreening aanbevolen als een graad B-procedure. Op grond van de Affordable Care Act (ACA) zijn particuliere verzekeraars verplicht screeningprocedures met een Grade B of hoger te dekken (zie hieronder). Dit is effectief in januari 2015. Screening valt onder het Department of Energy, het Department of Veteran Affairs (gelukkig omdat veteranen een verhoogd risico op longkanker hebben) en anderen.
Hoe zit het met Medicare?
In april stemde de Medicare Evidence Development en Coverage Advisory Committee (MEDCAC) tegen het behandelen van LDCT longkanker screening voor begunstigden - met andere woorden, het wordt niet zonder kosten als "essentieel gezondheidsvoordeel" gedekt. De reden is dat ze er niet van overtuigd zijn dat de voordelen opwegen tegen de nadelen van deze populatie. In tegenstelling tot particuliere verzekeraars vallen Medicare-uitkeringen niet onder de Affordable Care Act . Een definitieve beslissing zal pas in februari 2015 worden genomen.
Wie ondersteunt de screening op longkanker?
Een snelle evaluatie van het web vindt de volgende organisaties ter ondersteuning van longkanker screening (zijn tegen Medicare de beslissing :)
- De American Medical Association (AMA)
- Het American College of Radiology (ACR)
- De Lung Cancer Alliance (LCA) - LCA heeft een formeel verzoek ingediend voor een National Coverage Determination for long cancer screening.
- De Preventieve Services Task Force van de Verenigde Staten (USPSTF)
- The American Society of Clinical Oncology
- The American Cancer Society (ACS)
- The Society of Thoracic Surgeons (STS)
- Veel senatoren en staatsvertegenwoordigers
Wie ondersteunt geen screening op longkanker
Met ingang van oktober 2016 stelt de Amerikaanse Academie voor Huisartsengeneeskunde dat er onvoldoende bewijs is om voor of tegen screening te beslissen.
Argumenten / tegenargumenten ter ondersteuning van screening op longkanker - Vergelijken van appels met appels
- Evidence-based medicine . Longkanker screening is aangetoond via evidence-based medicine om levens te redden. Een recente studie zegt dat screening op borstkanker dat niet is. Een recent PLos One onderzoek wees uit dat screeningsmammogrammen een bescheiden effect hebben op de mortaliteit bij vrouwen van 50 tot 69 jaar en niet-significante effecten voor vrouwen ouder dan 70 jaar. Naar verwachting zullen longkankersterfgevallen de longkankersterfte aanzienlijk verlagen Medicare leeftijdscategorie. Ondanks dit, Medicare betaalt voor mammogrammen maar betaalt niet voor longkanker screening.
- Kostenaangelegenheden - De kosten voor het screenen van longkanker op Medicare-ontvangers zijn aanzienlijk, maar dat komt neer op ongeveer $ 3 per maand per begunstigde. De kosten van borstkanker screening voor Medicare begunstigden vertaalt zich naar ongeveer $ 2,50 per maand. Merk op dat de $ 3 per maand voor longkanker screening ook follow-up omvat (bijvoorbeeld om te zoeken naar valse positieven,) maar de $ 2,50 per maand voor borstkanker screening omvat geen follow-up tests en procedures. Kijkend naar andere getallen in andere studies, werd gedacht dat het Medicare $ 2 miljard per jaar zou kosten om longkanker te screenen tegen de 1,08 tot 1,36 miljard voor mammogrammen. Bedenk dat zowel vrouwelijke als mannelijke begunstigden baat zouden hebben bij longscans, maar het merendeel van de tijd krijgen alleen vrouwen mammogrammen. Ik zal niet ingaan op de kosten van de behandeling. Screening zou natuurlijk het aantal longkankeroperaties doen toenemen als gevolg van de toename van diagnoses in een vroeg stadium en het is natuurlijk duurder om de kosten van kankeroverleven en follow-up dan de dood te dekken. We zouden de kosten van deze behandeling van longkanker in een vroeg stadium kunnen afwegen tegen de kosten van het late stadium van longkankerbeheer en de problemen rond het levenseinde, maar ik ga liever niet daarheen. Vanaf het bed is er geen vergelijking. Ja, ik heb pijn gezien als mensen herstellen van een operatie, maar het verbleekt in vergelijking met end-of-life pijn met botmetastasen en kortademigheid.
- Argument om te focussen op stoppen met roken . Ja, dit is belangrijk, maar het zal degenen die in aanmerking komen voor screening die in de afgelopen 15 jaar zijn gestopt niet helpen. Het is interessant om nogmaals op te merken dat screening, zoals hierboven vermeld, de mate van stoppen met roken bij sommige mensen verbetert (en effectiever gebaseerd op aantallen dan programma's en hulpmiddelen die we beschikbaar hebben.) Maar heel belangrijk - als we degenen die risico lopen willen behandelen van longkanker evenzeer voor degenen die risico lopen op andere vormen van kanker, moeten we een van de twee dingen doen. Medicare zou LDCT-screening op longkanker moeten dekken, of dezelfde vorm van discriminatie moeten gebruiken tegen mensen die het risico lopen op andere vormen van kankerscreening. Als Medicare bijvoorbeeld liever stopt met roken dan met longkanker, volgt logischerwijs dat het moet betalen om vrouwen voor te leren hun kinderen borstvoeding te geven, in plaats van mammogrammen te betalen. Het zou ook volgen dat Medicare zich zou moeten concentreren op het stimuleren van lichaamsbeweging in plaats van coloscopieën te behandelen, aangezien colonkanker in sommige gevallen wordt geassocieerd met een sedentaire levensstijl. (Ja, ik ben schertsend, maar het is belangrijk om appels met appels te blijven vergelijken, en deze beslissing maakt me bezorgd dat het stigma van longkanker een rol kan spelen in de beslissing.) In zijn wereldgeschiedenisklas dit jaar een van mijn kinderen werd deze vraag gesteld. "Wat was de slechtste plaats om een slaaf te zijn?" Het antwoord was in het Caraïbisch gebied, want in plaats van te voeden en voor de slaaf te zorgen, was het goedkoper om 'hem op te gebruiken' en een andere te kopen. Om de een of andere reden bleef die gedachte in me opkomen toen ik dit argument las.
- Valse positieven - Ja, longkanker screening resulteert in valse positieven. Dat geldt ook voor borstkankerscreening. Er zijn valse positieven geconstateerd bij maximaal 25% van de mensen die longkanker screening ondergaan, wat verdere scans en soms invasieve procedures vereist. Van de patiënten gevolgd door jaarlijkse mammogrammen gedurende 10 jaar, was de incidentie van valse positieven 50 tot 60%. Daarnaast volgden 90.000 patiënten 25 jaar lang met mammografie screening, 22% werd overdiagnost of behandeld met onnodige therapie. Toch is mammografie een gedekt voordeel onder Medicare, maar longkankeronderzoek is niet zoals het wordt gedacht dat nadelen (valse positieven, overdiagnose) mogelijk belangrijker zijn dan de voordelen (een 20% verbeterde overlevingspercentage.) Verwacht MEDCAC dat het te kampen heeft met een stormloop van roze als ze appels als appels behandelen en weigeren om mammogrammen te bedekken vanwege het risico op valse positieven?
- Blootstelling aan straling - We hebben geleerd dat blootstelling aan medische straling niet zonder risico's is.
- USPSTF Grade B - De Preventieve Task Force van de Verenigde Staten geeft "cijfers" uit die kijken naar het voordeel van het verlenen van een dienst aan patiënten. Klasse B houdt in dat de USPSTF de dienst aanbeveelt omdat er een hoge zekerheid is dat de nettowinst matig is of dat er een matige zekerheid bestaat dat het nettovoordeel matig tot aanzienlijk is. Voor screening op longkanker wordt LDCT-screening gerangschikt als klasse B voor geschikte patiënten, zoals hierboven besproken. Borstkanker screening via mammografie wordt ook beschouwd als graad B voor vrouwen elke 1 tot 2 jaar na de leeftijd van 40.
- Argument over wat we hebben geleerd van prostaatkankerscreening - Een ander argument op het web is dat we voorzichtig moeten zijn met het screenen van longkanker en als voorbeeld het voorbeeld van prostaatkankerscreening moeten gebruiken. Jarenlang werden mannen aangemoedigd om prostaatkanker te screenen en PSA-testen zijn een begrip geworden. Een Cochrane-overzicht van vele studies heeft nu aangetoond dat prostaatkankerscreening de prostaatkanker-specifieke mortaliteit (sterfgevallen) of algemene mortaliteit niet vermindert. Daarnaast werd schade (van overdiagnose en overbehandeling) als algemeen en matig beoordeeld. De overlevingskans van 5 jaar voor prostaatkanker is 99%. Vergelijkt dit appels met appels?
- Patiënten zijn gewiekst . Door te zeggen dat ze niet zeker zijn dat voordelen opwegen tegen de risico's in deze populatie, ontzegt Medicare patiënten het recht om zelf weloverwogen beslissingen te nemen - beslissingen die vaak worden genomen met de hulp van een arts die op zijn beurt patiënten kan helpen die geïnteresseerd zijn in screening weeg de risico's en voordelen voor hun specifieke gezondheid en situatie. Mensen zijn verplicht om deze beslissingen dagelijks te nemen - sommige kunnen erg belangrijk zijn voor een gezond leven, zoals het hebben van goede banden voor uw auto.
- De armen worden armer (of sterven) en de rijken worden rijker (of leven). De kosten voor het screenen van CT-scans variëren, maar liggen over het algemeen binnen het bereik van $ 350. Sommige mensen op Medicare kunnen het zich veroorloven dit bedrag zelf te betalen, terwijl anderen dat niet kunnen. Onderzoek heeft uitgewezen dat mensen minder vaak screeningstests zullen doen om ziektes vroegtijdig op te sporen wanneer ze dit zelf moeten betalen, en vooral wanneer de kosten zouden betekenen dat ze iets anders moeten onthouden, bijvoorbeeld voedsel.
- Justitie. Het lijkt een onrecht gebaseerd op de bovenstaande opmerkingen, dat degenen met een risico op longkanker niet gelijk worden behandeld. Zoals Martin Luther King ooit zei: " Onrechtvaardigheid is overal een bedreiging voor gerechtigheid ." Welke andere bedreigingen schuilen in de zorg voor de gezondheid van onze burgers?
Samenvattend en volgende stappen
Als u of een geliefde voldoet aan de criteria voor longkanker screening, is er hoop. Medicare moet nog een definitieve beslissing nemen over de dekking. Als u aanvullende particuliere verzekeringen heeft (of een veteraan bent, naast andere verzekeraars), hebt u geluk. Zoals hierboven opgemerkt, vereist de Affordable Care Act dat deze screeningen worden gedekt. Opties als je geen supplement hebt, zijn inclusief zelf betalen voor de test. Hoewel Medicare momenteel geen screening op longkanker omvat, hebt u het recht om de test te laten uitvoeren en deze zelf te betalen. Als een longkanker wordt ontdekt wanneer je zelf betaalt voor een screeningstest, zou Medicare dan moeten betalen voor je zorg.
> Bronnen
Centra voor Medicare en overheidsdiensten. Beslissing Memo voor screening op longkanker met lage dosis gecomputeriseerde tomografie. Betreden op 02/07/15. http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm
Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, K., Strayer, S., Sercy, E., Cartmell, K. en D. Friedman. Kennis van, houding ten opzichte van en gebruik van low-dose computertomografie voor screening van longkanker bij huisartsen. Kanker . 2016, 122 (15): 2324-31.
Gross, G. et al. De kosten van screening op borstkanker in de Medicare-populatie. JAMA Interne geneeskunde . 2013. 173 (3): 220-6.
IIic, D., Neuberger, M., Diulbegovic, M., en P. Dahm. Screening op prostaatkanker. Cochrane-database met systematische overzichten . 2013 31 jan.
Irvin, V. en R. Kaplan. Screening van mammografie en borstkankersterfte: meta-analyse van quasi-experimentele studies. PLoS One . 2014 2 juni.
Tammemagi, M. et al. Impact van resultaten van longkanker screening op stoppen met roken. Journal of the National Cancer Institute . 2014. 106 (6): dju084.