Bot-modificerende geneesmiddelen voor kanker met botmetastasen

Bisfosfonaten en denosumab voor botmetastasen en adjuvante therapie

Kanker die zich heeft verspreid naar botten (botmetastasen) komt zeer vaak voor en kan veel pijn en handicaps veroorzaken die verband houden met fracturen en andere complicaties. In de afgelopen jaren zijn medicijnen die botmodificerende middelen worden genoemd, aanbevolen voor vele kankers om botmetastasen te behandelen zodra ze zijn gediagnosticeerd. In deze setting verminderen deze medicijnen niet alleen het risico op fracturen, maar kunnen ze in sommige gevallen ook de overleving verbeteren.

Als een secundair voordeel hebben beide categorieën van botmodificerende geneesmiddelen antikanker-eigenschappen. Wat moet u weten over geneesmiddelen zoals Zometa en denosumab als u met uitgezaaide kanker leeft?

Botmetastasen versus botkanker

Wanneer mensen horen over kanker in de botten, kan het heel verwarrend zijn. Meestal als mensen het hebben over "botkanker" hebben ze het over botmetastasen ; kankers die in een ander deel van het lichaam begonnen en zich naar de botten verspreidden. Hoewel deze mensen de term "botkanker" kunnen gebruiken, worden kankers die zich naar botten verspreiden, niet als botkanker beschouwd. Een borstkanker die zich heeft uitgebreid naar botten wordt bijvoorbeeld niet botkanker genoemd, maar eerder "borstkanker metastatisch naar botten" of borstkanker met botmetastasen. Primaire botkanker komt veel minder vaak voor dan botmetastasen. Onder de microscoop zou botkanker kankerachtige botcellen vertonen. In tegenstelling, met botmetastasen zijn de kankercellen in het bot hetzelfde weefsel als de oorspronkelijke kanker; kankerachtige borstcellen in het geval van borstkanker, kankerachtige longcellen in het bot (met longkanker) enzovoort.

Bij primaire botkanker is er gewoonlijk één enkele tumor in één bot. Bij botmetastasen is er vaak bewijs van kanker in verschillende delen van een bot of in verschillende botten.

Kankers die zich kunnen verspreiden naar bot

Er zijn veel kankers die zich kunnen uitbreiden tot de meest voorkomende borstkanker, longkanker, prostaatkanker en multipel myeloom.

Andere kankers die zich kunnen verspreiden tot bot omvatten nierkanker, maagkanker, blaaskanker, baarmoederkanker, schildklierkanker en colorectale kankers.

Botmetastasen komen voor bij ongeveer 70 procent van de vrouwen met gemetastaseerde borstkanker (botten zijn de meest voorkomende plaats van metastasen) en botmetastasen van borstkanker zijn een belangrijke oorzaak van pijn en invaliditeit voor deze vrouwen (en mannen). Voor veel van deze mensen zijn botmetastasen het eerste teken dat de kanker terugkeert na jaren of zelfs decennia van remissie. Sommige van de hormonale behandelingen die worden gebruikt voor borstkanker (zoals aromataseremmers) kunnen leiden tot botverlies, waardoor het probleem verder wordt vergroot. De meest voorkomende botten waaraan borstkanker zich verspreidt, zijn de wervelkolom, de ribben, het bekken en de botten van de bovenbenen en armen.

Botmetastasen van longkanker komen ook vaak voor en treffen ruwweg 30 tot 40 procent van de mensen met vergevorderde longkanker. De meest getroffen botten zijn de wervelkolom, het bekken en het bovenbeen en de armgraten. Longkanker is redelijk uniek omdat metastasen kunnen optreden bij de botten in de handen en voeten. Onder mensen met botmetastasen van longkanker, zal 22 tot 59 procent een "skelet-gerelateerde gebeurtenis" ervaren, zoals een fractuur.

Botmetastasen komen ook vaak voor bij vergevorderde prostaatkanker . Net als bij vrouwen met borstkanker, kunnen hormonale behandelingen met androgeen deprivatie therapie ook de botten verzwakken. Vier van de vijf mannen met uitgezaaide prostaatkanker zullen metastasen hebben tot bot. Gemeenschappelijke plaats van metastasen zijn de heupen, ruggengraat en bekkenbotten.

Botmetastasen van multipel myeloom komen ook veel voor. Op een röntgenfoto krijgen de botten een door motten opgegeten uiterlijk. Wanneer multiple myeloma botten binnendringt, remmen de kankercellen de botmakende cellen (osteoblasten) en stimuleren ze de botcellen die het bot afbreken (osteoclasten). Multipel myeloom wordt meestal gevonden in grotere botten, zoals de wervelkolom, de schedel, het bekken, de ribben en de grotere botten van de benen.

Typen botmetastasen

Er zijn twee primaire typen botmetastasen: osteolytisch en osteoblastisch. Met osteolytische metastasen veroorzaakt de tumor de afbraak (lysis) van bot. Osteolytische metastasen worden waargenomen met multipel myeloom evenals solide tumoren zoals borstkanker. Osteoblastische metastasen resulteren in verhoogde botproductie en worden meestal gezien bij prostaatkanker. De meeste kankers hebben beide typen botmetastasen, hoewel 80 tot 85 procent van de metastasen met borstkanker osteolytisch zijn. Fracturen komen vaker voor in botten met osteolytische metastasen dan osteoblastische metastasen.

Complicaties van botmetastasen

Botmetastasen kunnen uw kwaliteit van leven met kanker aanzienlijk verminderen, maar nieuwere behandelingen maken voor veel mensen het verschil. Botmetastasen betekenen niet alleen dat kanker zich heeft verspreid en niet langer geneesbaar is, maar kan leiden tot verschillende complicaties.

Pijn van botmetastasen kan zeer ernstig zijn en vereist vaak een behandeling met verdovende pijnstillers samen met ontstekingsremmende medicijnen.

Botmetastasen verhogen ook de kans op een fractuur in de botgebieden die verzwakt zijn door een tumor. Wanneer een botbreuk optreedt in botten met gemetastaseerde kanker, wordt dit een pathologische breuk genoemd. Pathologische breuken kunnen optreden bij zeer milde verwondingen. Naast de aanleg voor breuken, kunnen botmetastasen het moeilijk maken voor gebroken botten om te genezen.

Wanneer metastasen optreden op de onderste wervelkolom, kan een noodsituatie genaamd compressie van het ruggenmerg optreden. Kanker in de wervels kan ervoor zorgen dat ze samenklappen en de zenuwen samen drukken die van het ruggenmerg naar de lagere helft van het lichaam reizen. Symptomen zijn onder meer rugpijn die het been naar beneden uitstraalt, zwakte en gevoelloosheid van de benen en verlies van darmen en / of blaascontrole. Opkomende behandelingen met bestraling of chirurgie kunnen de wervelkolom stabiliseren om blijvende invaliditeit te voorkomen.

Hypercalciëmie van maligniteit of een hoog calciumniveau in het bloed kan optreden als gevolg van de afgifte van calcium uit vernietigde delen van het bot in de bloedbaan. Men denkt dat 10 tot 15 procent van de mensen met vergevorderde kanker zal lijden aan deze aandoening (die naast botmetastasen ook andere oorzaken heeft).

Verlies van mobiliteit door breuken vermindert niet alleen de kwaliteit van leven, maar kan ook andere problemen veroorzaken. Het risico op bloedstolsels bij mensen met kanker is al toegenomen en immobiliteit verhoogt het risico op het ontwikkelen van diepe veneuze trombose of longembolie.

Behandelingen voor botmetastasen

Er zijn momenteel veel verschillende opties beschikbaar voor de behandeling van botmetastasen. Sommige van de algemene behandelingen die worden gebruikt voor gemetastaseerde kanker kunnen ook botmetastasen verminderen. Deze behandelingen kunnen chemotherapie , gerichte therapieën, monoklonale antilichamen en immunotherapeutische geneesmiddelen omvatten. Er zijn ook behandelingen die speciaal gericht zijn op botmetastasen. Deze omvatten:

• Bestralingstherapie: Bestralingstherapie is een lokale therapie en kan zowel de pijn als de kans op het optreden van een fractuur aanzienlijk verminderen.
• Radiofarmaca: Radiofarmaca zijn geneesmiddelen waarbij een deeltje straling wordt vastgemaakt aan een andere chemische stof die vervolgens in de bloedbaan kan worden geïnjecteerd. Voorbeelden zijn Strontium-89 en Radium-223. Omdat deze stralingsdeeltjes door de bloedbaan worden getransporteerd naar alle botten in het lichaam, kunnen ze bijzonder effectief zijn voor mensen met veel of wijdverspreide metastasen.
• Chirurgie: Chirurgie kan nodig zijn om een ​​fractuur te stabiliseren of beschadigde botten te stabiliseren om een ​​fractuur te voorkomen.
• Stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT) en protontherapie : voor een enkele of slechts enkele metastasen (oligometastatische ziekte), kan uitroeiing van de metastasen met behandelingen zoals stereotactische lichaamsradiotherapie of protonentherapie worden uitgevoerd met een curatieve poging, maar dit is zeer ongewoon.
• Bot-modificerende middelen: deze zullen hieronder worden besproken.

Medicijnen voor botmetastasen (bot-modificerende stoffen)

Er zijn twee primaire klassen van geneesmiddelen die worden gebruikt om botmetastasen te behandelen. Deze omvatten bisfosfaten (zoals Zometa) en denosumab. Bot-modificerende middelen worden aanbevolen voor iedereen met borstkanker die is uitgezaaid met bot en wordt ook vaak gebruikt met andere solide tumoren (zoals longkanker). Andere behandelingen (zoals bestralingstherapie) zijn meestal nodig samen met medicijnen om pijn onder controle te houden.

Bot-modificerende middelen kunnen op verschillende manieren mensen met kanker helpen.

• Ze kunnen botten versterken die zijn aangetast door metastasen om zowel pijn als het risico op fracturen te verminderen
• Veel van de behandelingen die worden gebruikt voor borstkanker en prostaatkanker, kunnen het risico op osteoporose verhogen, en samen met botmetastasen maken mensen vatbaar voor breuken. Dit is vooral belangrijk omdat mensen nu langer met kanker leven.
• Vanwege hun effecten op de micro-omgeving van botten, kunnen botmodificerende middelen het risico verminderen dat botmetastasen in de eerste plaats optreden (met borstkanker en mogelijk prostaatkanker tot nu toe). Het risico op botmetastasen werd tot een derde verlaagd, terwijl de mortaliteit met een zesde daalde.
• In recente onderzoeken naar botmodificerende stoffen met longkanker lijkt het erop dat deze geneesmiddelen zowel de progressievrije als de algehele overleving kunnen verbeteren.

Bisfosfonaten (Zometa)

Bisfosfonaten zijn medicijnen die het eerst werden gebruikt om osteoporose te behandelen en waarvan later werd opgemerkt dat ze hielpen bij botmetastasen. Bij gebruik voor kankers die zich naar botten hebben verspreid, kunnen ze dubbele taken uitvoeren. Niet alleen kunnen ze het botverlies verminderen, maar ze hebben ook antikankereffecten. Ze werken door de afbraak van bot te onderdrukken om de botdichtheid te verbeteren.

Bisfosfonaten die het meest worden gebruikt voor botmetastasen zijn onder meer:

• Zometa (zoledroninezuur): Zometa is een intraveneuze medicatie die wordt gebruikt voor botmetastasen van veel verschillende kankers.
• Aredia (pamidronaat) : Aredia is een intraveneus bisfosfonaat. Het is goedgekeurd voor borstkanker en multipel myeloom.

De meest voorkomende bijwerkingen van Zometa en Aredia zijn de eerste paar dagen na de infusie een mild griepachtig syndroom. Andere, minder vaak voorkomende bijwerkingen van bisfosfonaten die intraveneus worden toegediend, kunnen nierschade, lage calciumspiegels, spier-, gewrichts- en / of botpijn (die zich op enig moment na de behandeling kunnen voordoen), ongebruikelijke botfracturen en atriale fibrillatie omvatten. Bisfosfonaten worden mogelijk niet aanbevolen voor mensen met een nieraandoening.

Een ongewoon maar ernstig ongewenst voorval in verband met het gebruik van Zometa (en andere bisfosfonaten) is osteonecrose van de kaak. Deze aandoening wordt gekenmerkt door de progressieve afbraak in een botgebied in de onderkaak of bovenkaak en kan een uitdaging zijn. Het is niet precies bekend hoe vaak de aandoening voorkomt, maar een risico van ruwweg 2 procent werd gevonden bij vrouwen die werden behandeld met Zometa. als adjuvante therapie voor borstkanker in een vroeg stadium. Osteonecrose kan optreden bij alle geneesmiddelen in de categorie van bisfosfonaten, maar 94 procent van de gevallen wordt gevonden met intraveneuze bisfosfonaten en het is zeer zeldzaam bij orale geneesmiddelen.

Osteonecrose van de kaak is waarschijnlijker als mensen aan tandvleesaandoeningen lijden, een slechte mondhygiëne hebben of tandheelkundige ingrepen zoals tandextractie ondergaan. Er zijn aanwijzingen dat het plannen van een tandonderzoek om de drie maanden en het gebruik van preventieve antibiotica voor procedures zoals het trekken van tanden het risico verminderen. Behandelingsopties omvatten een combinatie van chirurgie, spoelingen, antibiotica en hyperbare zuurstofbehandelingen.

Bisfosfonaten zijn ook goedgekeurd voor postmenopauzale vrouwen met borstkanker in een vroeg stadium. In klinische onderzoeken bleek Zometa het risico van botmetastasen met een derde te verminderen en het risico van overlijden met een zesde te verlagen.

Denosumab (Xgeva en Prolia)

Xgeva en Prolia (denosumab) is een monoklonaal antilichaam (door de mens gemaakt antilichaam) dat complicaties (zoals fracturen) geassocieerd met botmetastasen kan verminderen. Er zijn twee formuleringen van dit medicijn die enigszins verschillende indicaties hebben met kanker. Ze worden elke vier weken toegediend door injectie.

Denosumab werkt door binding aan en inactivering van een receptor op een eiwit (RANKL) die botremodellering reguleert. Er zijn twee hoofdtypen cellen in de botten: osteoblasten die botgroei veroorzaken en osteoclasten die het bot afbreken. Denosumab remt osteoclasten en verhoogt de botdichtheid.

In een beoordeling van onderzoeken uit 2016 werd denosumab geëvalueerd in drie afzonderlijke klinische onderzoeken, waarbij gekeken werd naar de rol ervan bij borstkanker, prostaatkanker en een derde onderzoek met mensen die multiple myeloom of solide tumoren anders dan borst- of prostaatkanker hadden. Met borstkanker en prostaatkanker was denosumab superieur aan Zometa wat betreft het verminderen van het risico op fracturen gerelateerd aan botmetastasen. Met multipel myeloom en andere solide tumoren (zoals denosumab was ongeveer gelijk in effectiviteit aan Zometa.

Bij longkanker bleek uit een studie uit 2015 dat denosumab in vergelijking met Zometa het risico op een fractuur met 17 procent verminderde. Het lijkt ook de ontwikkeling van botmetastasen te vertragen, skelettumorgroei te verminderen en de overlevingstijd met iets meer dan een maand te verbeteren.

Denosumab bleek ook het risico op behandelingsgerelateerde osteoporose te verminderen bij borstkanker en prostaatkanker (gerelateerd aan het gebruik van aromatase-remmers bij borstkanker en androgeendeprivatie therapie bij prostaatkanker),

Bijwerkingen van denosumab zijn vergelijkbaar met bisfosfonaten, maar deze geneesmiddelen hebben meer kans te resulteren in een laag calciumniveau bij langdurig gebruik. Om deze reden wordt het vaak aanbevolen om een ​​supplement van calcium en vitamine D te nemen. In tegenstelling tot bisfosfonaten kan denosumab worden gebruikt bij mensen met een gestoorde nierfunctie. Net als bij bisfosfonaten is er een klein risico op osteonecrose van de kaak met deze geneesmiddelen.

Richtlijnen voor bot-modificerende stoffen met botmetastasen

Studies naar botmodificerende stoffen hebben geleid tot richtlijnen voor sommige kankers.

Voor uitgezaaide borstkanker, met botmetastasen, bevelen de richtlijnen van de American Society of Clinical Oncology uit 2017 aan vrouwen te behandelen met een van de volgende geneesmiddelen zodra botmetastasen worden gedetecteerd:

• Xgeva of Prolia 120 mg subcutaan elke 4 weken
• Aredia 90 mg IV om de 3 tot 4 weken
• Zometa 4 mg IV elke 12 weken of elke 3 tot 4 weken

Voor prostaatkanker werd in de richtlijnen voor klinische praktijk 2017 ook aanbevolen om botmodificerende stoffen te starten op het moment van diagnose van botmetastasen. Opties zijn onder andere:

• Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg subcutaan elke 4 weken
• Zometa 4 mg IV elke 12 weken of elke 3 tot 4 weken

Alle andere solide tumoren met botmetastasen kunnen worden behandeld met een van de volgende:

• Zometa 4 mg IV elke 3 tot 4 weken
• Denosumab 120 mg subcutaan elke 4 weken

Voordat u met de behandeling begint

Alvorens met de behandeling met denosumab of bisfosfonaten te beginnen, wordt aanbevolen dat mensen een grondig tandheelkundig onderzoek ondergaan om bewijs van tandvleesaandoeningen te zoeken en dat alle tandheelkundige werkzaamheden die nodig zijn, moeten worden uitgevoerd voordat deze geneesmiddelen worden gestart.

Bottom Line op bot-modificerende medicatie voor botmetastasen van vaste tumoren

Botmetastasen zijn een uitdaging voor veel mensen met uitgezaaide kanker en kunnen de kwaliteit van leven en overleving verminderen. Bot-modificerende middelen zijn een relatief nieuwe benadering en worden nu al vroeg aanbevolen na een diagnose van botmetastasen voor veel kankers.

Bisfosfonaten zoals Aredia en Zometa kunnen het risico op fracturen verminderen, en vervolgens een oorzaak van pijn en immobiliteit. Denusomab is ook effectief in het verminderen van fracturen en kan enigszins beter zijn dan bisfosfonaten voor borst- en prostaatkanker. Beide klassen medicijnen lopen een ongewoon risico op osteonecrose van de kaak en een zorgvuldig tandheelkundig onderzoek op zoek naar tekenen van tandvleesaandoeningen wordt aanbevolen voordat deze geneesmiddelen worden gestart.

Naast het verminderen van het fractuurrisico, kunnen deze medicijnen helpen het botverlies te corrigeren als gevolg van hormonale therapieën die worden gebruikt voor borst- en prostaatkanker. Zowel IV-bisfosfonaten als denosumab lijken een aanzienlijke werking tegen kanker te hebben, wat de voordelen voor mensen die ervoor kiezen om deze geneesmiddelen te gebruiken, verhoogt. In feite wordt Zometa, naast mensen met uitgezaaide borstkanker, nu aanbevolen voor borstkanker in een vroeg stadium als een aanvullende therapie om de kans te verkleinen dat borstkanker zich in de eerste plaats naar botten verspreidt.

> Bronnen:

> Beth-Tasdogan, N., Mayer, B., Hussein, H., en O. Zolk. Interventies voor het beheer van medicatie-gerelateerde osteonecrose van de kaak. Cochrane-database met systematische overzichten . 10, 2017: CD012432.

> Coleman, R. Impact van bot-gerichte behandelingen op skelet Morbiditeit en overleving bij borstkanker. Oncologie (Williston Park) . 2016. 30 (8): 695-702.

> Dhesy-Thind, S., Fletcher, G., Blanchette, P. et al. Gebruik van adjuvante bisfosfonaten en andere bot-modificerende stoffen in borstkanker: een richtlijn inzake de klinische praktijk van CancerCare Ontario en de Amerikaanse samenleving voor klinische oncologie. Journal of Clinical Oncology . 2017, 35 (18): 2062-2081.

> Gravalos, C., Rodriquez, C., Sabino, A. et al. SEOM Klinische richtlijn voor botmetastasen van vaste tumoren (2016). Klinische en translationele oncologie . 2016, 18 (12): 1243-1253.

> Gul, G., Sendur, M., Aksoy, S., Sever, A., en K. Altundaq. Een uitgebreide beoordeling van Denosumab voor botmetastasen bij patiënten met vaste tumoren. Huidig ​​medisch onderzoek en advies . 2016. 32 (1): 133-45.