Wie betaalt primaire, secundaire of tertiaire geneesmiddelen voor medische claims

Inzicht in de coördinatie van voordelen

Coördinatie van uitkeringen (COB) is een term die wordt gebruikt wanneer een patiënt twee of meer ziekteverzekeringsplannen heeft. Bepaalde regels zijn van toepassing om te bepalen welk zorgverzekeringsplan primaire (eerste), secundaire (tweede) of tertiaire (derde) betaalt. Er zijn verschillende richtlijnen om te bepalen in welke volgorde het medische kantoor elk ziekteverzekeringsplan moet factureren:

Afhankelijke / niet-afhankelijke regel

De afhankelijke regel is van toepassing op de abonnee van het ziekteverzekeringsplan en de echtgenoot van de inschrijver. De primaire betaler is het ziekteverzekeringsplan dat de patiënt dekt als werknemer, abonnee of lid. De secundaire betaler is het ziekteverzekeringsplan dat de patiënt als een afhankelijke persoon dekt.

Verjaardag regel

De verjaardagsregel is van toepassing op kinderen ten laste als de ouders getrouwd zijn, niet gescheiden zijn of een gezamenlijke bewaring hebben die geen verantwoordelijkheid voor de dekking van de ziektekosten aangeeft. De verjaardagsregel geeft aan dat de primaire betaler wordt bepaald door de ouder wiens verjaardag het eerst valt binnen het kalenderjaar. In het geval dat beide ouders dezelfde geboortedatum hebben, is de ziekteverzekering die langer dekking heeft verstrekt de primaire betaler.

Regel van bewaring

De voogdijregel is van toepassing op kinderen ten laste van gescheiden of van elkaar gescheiden ouders zonder een echtscheidingsdecreet. De volgorde van de verzekeringsbetalers volgt deze volgorde:

1. De bewarende ouder
2. De echtgenoot van de verzorgende ouder
3. De niet-verzorgende ouder
4. De echtgenoot van de niet-verzorgende ouder

In het geval dat er een echtscheidingsdecreet is, is de ziekteverzekering van de ouder die door de rechter is aangewezen om de ziektekostenverzekering voor het kind te dragen, de primaire betaler.

Subscriber Rule

De abonnee-regel bepaalt:

1. Wanneer de abonnee een actief ziekteverzekeringsplan en een COBRA-plan ( Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act ) heeft, is het actieve ziekteverzekeringsplan de primaire betaler.
2. Wanneer de abonnee of de echtgenoot van de inschrijver een actief ziekteverzekeringsplan en een COBRA-plan heeft, is het ziekteverzekeringsplan van de abonnee de primaire betaler.
3. Wanneer de abonnee een actief ziekteverzekeringsplan en een niet-actief zorgverzekeringsplan heeft, is het actieve ziekteverzekeringsplan de primaire betaler.
4. Wanneer de abonnee twee actieve ziekteverzekeringsplannen heeft, is de ziekteverzekering die het langst actief is, de primaire betaler.

Medicare secundaire betaler

Medicare secundaire betaler of MSP verwijst naar Medicare-voordelen wanneer Medicare niet de primaire verzekering is. Medicare vereist dat alle zorgverleners weten hoe te bepalen wanneer Medicare de primaire of secundaire verzekering is voor hun Medicare-patiënten. Medicare is primair wanneer de patiënt:

1. 65 of ouder en heeft een klein gezondheidsplan voor de groep via hun eigen huidige werkgever of via de huidige werkgever van hun echtgenoot
2. 65 jaar of ouder met een verzekering via een pensioenplan
3. Gehandicapten en heeft een klein gezondheidsplan voor de groep via hun eigen huidige werkgever of via de huidige werkgever van hun echtgenoot

In gevallen waarin de primaire verzekering de claim ontkent, mag Medicare alleen in bepaalde situaties betalen.

Aansprakelijkheidsverzekering voor derden

Voor ongevalsgerelateerde services moet de volgende wettelijke aansprakelijkheidsverzekering altijd als primair worden ingediend:

1. Motorrijtuigen- of autoverzekeringen, inclusief geen schuld, beleid of Med Pay
2. Werkennemerscompensatieverzekering
3. Verzekering voor huizenbezitters
4. Malpractice-verzekering
5. Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering

Medicaid - The Payer of Last Resort

Medicaid is altijd de betaler van laatste redmiddel. Dit betekent eenvoudigweg dat Medicaid altijd het laatste betaalt waar andere zorgverzekeringsplannen aanwezig zijn. Ontvangers zijn verplicht om Medicaid op de hoogte te houden van alle informatie over ziektekostenverzekeringen. Aanbieders zijn ook verantwoordelijk voor het melden van Medicaid aan derdenverzekeringen die zij te weten komen, evenals aan Medicaid op de hoogte te brengen van betalingen van derden die zij namens de ontvanger ontvangen.