De laatste jaren worden veel mensen met echocardiogrammen verrast door de informatie dat ze een aangeboren hartaandoening hebben, genaamd "patent foramen ovale," of PFO.
Het advies dat deze mensen ontvangen nadat ze deze diagnose hebben gekregen, zal enorm variëren. Sommige artsen zullen hen willen behandelen met warfarine of aspirine om te proberen bloedstolsels te voorkomen.
Anderen zullen een invasieve hartprocedure aanbevelen om een speciaal apparaat te installeren om de PFO te sluiten. Toch zullen andere artsen hen vertellen dat een PFO helemaal geen echte betekenis heeft en dat er geen therapie nodig is.
Dit artikel vat samen wat bekend is over PFO en probeert de huidige controverse over de behandeling in perspectief te plaatsen.
Wat is een PFO?
Bij de zich ontwikkelende foetus is het foramen ovale een opening die normaal aanwezig is in het atriale septum (de dunne structuur die het rechteratrium scheidt van het linker atrium), waardoor het bloed vrijelijk vanuit het rechteratrium rechtstreeks naar het linker atrium kan stromen. Deze bloedstroom van het rechter atrium naar het linker atrium is nodig tijdens de ontwikkeling van de foetus, omdat het het circulerende bloed de ontwikkelingslongen laat passeren. (Een foetus ontvangt zijn zuurstofrijk bloed van zijn moeder, via de placenta.)
Bij de geboorte, wanneer een baby begint te ademen, neemt de druk in het linker atrium snel toe en neemt de druk in het rechteratrium af.
Deze drukgradiënt zorgt ervoor dat een flap van weefsel zichzelf oplegt over het foramen ovale, waardoor het effectief wordt gesloten. Op dit moment kan er niet meer bloed over het foramen ovale stromen, van het rechter naar het linker atrium.
Bij de meeste mensen wordt deze flap van weefsel die het foramen ovale afsluit verzegeld, zodat het foramen ovale effectief niet meer bestaat.
Bij ongeveer een op de vier normale volwassenen (25 procent) is de weefselflap echter niet volledig afgesloten en vertrouwt hij op de hogere druk in het linker atrium om het foramen ovale gesloten te houden. Wanneer de druk in het rechteratrium intermitterend hoger is dan in het linker atrium (wat bijvoorbeeld kan gebeuren bij hoesten), kan het foramen ovale gedurende die korte intervallen worden geopend en kan er tijdelijk opnieuw bloed uit het rechteratrium stromen. naar het linker atrium. Van deze mensen wordt gezegd dat ze een patent foramen ovale hebben. Een goed zicht op de structuur van het hart en hoe het werkt, kan dit mechanisme beter begrijpen.
Hoe wordt PFO gediagnosticeerd?
Artsen diagnosticeren PFO's met echocardiografie. Niet alle PFO's zijn hetzelfde en sommige zijn veel moeilijker te detecteren dan andere. In enkele gevallen is de PFO vrij duidelijk en zou deze door bijna elke echocardiograaf opgemerkt worden. Vaker zijn speciale manoeuvres nodig om een PFO te identificeren, inclusief transsofageale echocardiografie , contrastmateriaal in de bloedbaan te injecteren (de " luchtbelstudie ") en zelfs een positieve druk uit te oefenen op de luchtwegen via een speciaal ademhalingsapparaat. Hoe harder de echocardiograaf werkt om een PFO te identificeren, hoe groter de kans dat hij of zij er een ziet.
Bij sommige mensen kan de flap van weefsel die het foramen ovale bedekt een ballonachtige uitstulping ontwikkelen, die een atriaal septum-aneurysma (ASA.) Wordt genoemd. In de meeste gevallen gaat een ASA gepaard met een PFO, dus deze twee aandoeningen zijn over het algemeen geassocieerd met een ander. De ASA en PFO lijken dus erg op elkaar, en het is waarschijnlijk niet onjuist om een ASA te beschouwen als een enigszins overdreven (en misschien iets meer significant) exemplaar van een PFO.
Wat is de betekenis van een PFO?
Cryptogene beroerte. De reden waarom artsen zich zorgen maken over PFO's is dat tijdens die voorbijgaande episodes wanneer de rechteratriumdruk hoger is dan de linkeratriumdruk, er bloed van het rechteratrium naar het linker atrium kan stromen.
Als een embolus (een bloedstolsel dat door het vasculaire systeem beweegt) op dat moment door het rechter atrium gaat, kan het ook in het linker atrium komen. Vanuit het linker atrium kan het stolsel dan door de linkerventrikel stromen en van daar het arteriële systeem binnengaan naar elk deel van het lichaam. Als het stolsel naar de hersenen gaat, kan dit een beroerte veroorzaken. De grootste zorg met betrekking tot een PFO is dus dat dit kan leiden tot een verhoogd risico op een beroerte.
Er wordt nu aangenomen dat PFO een oorzaak is van " cryptogene beroerte " - dat wil zeggen, een beroerte waarvan de oorzaak onbekend blijft na een volledige medische evaluatie. Omdat de prevalentie van PFO's echter zo hoog is, vooral als je er hard genoeg naar zoekt, bewijst het simpelweg vinden van een PFO in een persoon die een beroerte heeft gehad in geen geval dat de PFO verantwoordelijk was voor de beroerte.
Recente studies hebben gesuggereerd dat bij mensen onder de 60 jaar die een cryptogene beroerte hebben gehad en die ook een grote PFO hebben (of een PFO geassocieerd met een ASA), het sluiten van de PFO is geassocieerd met een verminderd risico op een recidiverende beroerte . (PFO's kunnen worden gesloten met een speciaal implantaat dat via een katheter kan worden ingebracht.)
PFO-sluiting is echter geen risicovrije procedure en het voordeel hiervan is alleen bij zeer zorgvuldig gescreende patiënten gezien. Dit komt omdat de meeste cryptogene beroertes niet door PFO's worden veroorzaakt, zelfs niet wanneer een PFO wordt geïdentificeerd. PFO-afsluiting moet alleen worden overwogen bij patiënten met een CVA na een volledige evaluatie door zowel een cardioloog en een neuroloog.
Migraine. Sommige studies hebben gesuggereerd dat migraine-hoofdpijn vaker voorkomt bij mensen die PFOS hebben. Maar andere populatiestudies hebben geen verband aangetoond tussen PFO's en migraine. Dus zelfs een verband tussen migraine en PFO is twijfelachtig. Bovendien zijn er geen plausibele fysiologische theorieën geïdentificeerd over hoe een PFO migraine kan veroorzaken.
Het ontbreken van een dergelijke theorie heeft sommige artsen er niet van weerhouden PFO-afsluiters aan te bevelen bij patiënten met migraine. Sommigen die deze procedure uitvoerden, rapporteerden dat mensen met migraine een vermindering van de symptomen ervoeren. Vanwege deze bewering, werd een gerandomiseerde studie georganiseerd om te onderzoeken of PFO-sluiting effectief was. Deze schijn-gecontroleerde studie, gepubliceerd in 2008, toonde helemaal geen voordeel met PFO-sluiting.
Op dit moment is er weinig reden om te geloven dat PFO's een oorzaak zijn van migrainehoofdpijn. Het aanbieden van PFO-afsluiting aan migrainepatiënten is ten onrechte te profiteren van het feit dat ze maar al te vaak wanhopig zijn op alles waarvan iemand beweert dat ze hen kunnen helpen. De meeste mensen met migraine kunnen redelijke controle krijgen over hun symptomen als ze een zorgzame arts kunnen vinden en nauw met hem of haar kunnen samenwerken.
Platypnea-orthodeoxiesyndroom. Het platypnea-orthodeoxiesyndroom is een zeldzame aandoening waarbij een persoon kortademig wordt en lijdt aan zuurstofgehaltes met laag bloedgehalte in de rechtopstaande positie. Deze aandoening vereist niet alleen een PFO, maar ook een andere hartaandoening die ervoor zorgt dat de PFO opengaat als iemand opstaat. Over het algemeen is deze 'andere aandoening' een extra structurele afwijking in het hart die de bloedstroom van het rechteratrium in het linkeratrium bevordert. Het sluiten van de PFO is over het algemeen een van de stappen die nodig zijn om dit zeldzame syndroom te behandelen.
Een woord van
Patent foramen ovale is een "moderne" medische diagnose, die pas in de afgelopen decennia gangbaar werd met de opkomst van echocardiografie. Hoewel wordt aangenomen dat PFO een ongebruikelijke oorzaak is van cryptogene beroerte, zal bij de overgrote meerderheid van de mensen bij wie de diagnose PFO bestaat, er waarschijnlijk nooit medische problemen uit voortkomen.
> Bronnen:
> Dowson A, Mullen MJ, Peatfield R, et al. Migraine-interventie met Starflex Technology (Mist) Trial: een prospectieve, multicenter, dubbelblinde, sham-gecontroleerde trial om de effectiviteit van het patent te evalueren Foramen ovale sluiting met Starflex Septal reparatieimplantaat om refractaire migrainehoofdpijn op te lossen. Circulation 2008; 117: 1397.
> Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent Foramen Ovale sluiting of anticoagulatie versus antiplatelets na een beroerte. N Engl J Med 2017; 377: 1011.
> Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al. Langetermijnresultaten van Patent Foramen ovale sluiting of medische therapie na beroerte. N Engl J Med 2017; 377: 1022.
>