Deze wetten beschermen u tegen fraude, verspilling en misbruik
De hoeveelheid geld die elk jaar voor Medicare-fraude verloren gaat, is verbluffend. Het zijn niet alleen artsen . Ziekenhuisbezitters, ziekenhuissystemen, verzekeringsmaatschappijen, laboratoria, verpleegkundigen, apothekers, mensen op Medicare - iedereen kan fraude plegen. Nog meer verspilling en misbruik plegen. Het verschil is dat fraude een opzettelijk plan met zich meebrengt, terwijl verspilling en misbruik, hoewel niet opzettelijk, leiden tot onnodige kosten voor ons gezondheidszorgsysteem.
Bekende Medicare-fraudezaken
Bekijk deze gevallen vanaf 2017. Helaas volgen er zeker nog meer.
- In februari 2017 werd een eigenaar van een New York kliniek veroordeeld tot vijf jaar gevangenisstraf en 8 miljoen dollar aan boetes in rekening gebracht nadat dakloze mensen dakloos waren geworden om medisch onnodige tests te ondergaan die werden gefactureerd aan Medicare en Medicaid .
- In mei 2017 gingen twee Medicare Advantage-verzekeraars akkoord met een schikking van $ 32 miljoen nadat een klokkenluider onthulde dat medische dossiers werden gemanipuleerd om patiënten er zieker uit te laten zien dan ze waren, wat resulteerde in te veel betaalde bedragen van de overheid.
- In juni 2017 betaalde Genesis Healthcare $ 54 miljoen om beschuldigingen over de facturering voor onnodige armenzorg en revalidatiezorg te regelen.
- In juli 2017 heeft het ministerie van Justitie een fraudetring van $ 1,3 miljard op Medicaid en Medicare genomen. 57 artsen, 162 verpleegkundigen en 36 apothekers werden verbannen uit alle federale gezondheidszorgprogramma's voor opioïde omleiding en misbruik.
- In augustus 2017 werd een arts uit Texas veroordeeld tot 35 jaar gevangenisstraf en een boete van 268 miljoen dollar voor samenzwering en fraude tegen Medicaid en Medicare. Hij vervalste medische dossiers om onnodige medische tests en diensten te bestellen.
- In oktober 2017 werden drie New Yorkse artsen veroordeeld tot 2,5 jaar gevangenisstraf wegens het nemen van smeergeld in een $ 100 miljoen Medicare-regeling bij een laboratoriumbedrijf in New Jersey.
Waarom Medicate Fraud een probleem is
Er zijn beperkte Medicare-fondsen beschikbaar. Het is geen geheim dat verwacht wordt dat het Medicare Trust-fonds tegen 2028 op is. De Verenigde Staten kunnen het zich niet veroorloven om dat geld te verliezen aan fraude, verspilling en misbruik. Daarom heeft de federale overheid wetgeving ingevoerd om diegenen die het zorgstelsel uitbuiten te straffen en om verloren geld terug te vorderen.
Dit zijn de wetten, hoe ze werken en hun straffen. Houd er rekening mee dat de boetes onderworpen zijn aan inflatie.
1 -
Anti-kickback-statuut (AKS)Wat is het?
Het anti-kickback statuut (42 USC § 1320a-7b (b)), dat is ingevoerd onder de Social Security Amendments van 1972, verbiedt de uitwisseling (of aanbod tot ruilen) van alles van waarde (bijv. Steekpenningen, smeergeld, kortingen) voor verwijzingen naar diensten die worden betaald door een federaal gezondheidszorgprogramma.
Voorbeeld
Een bedrijf met hartapparaten kan een cardioloog een terugslag bieden om meer operaties uit te voeren met zijn apparaten.
Wat zijn de straffen?
Strafrechtelijke sancties kunnen boetes oplopen tot $ 25.000 per terugslag en / of een gevangenisstraf van vijf jaar. Burgerlijke straffen kunnen oplopen tot $ 50.000. Overtreders van AKS zullen ook worden uitgesloten van deelname aan federale gezondheidszorgprogramma's gedurende ten minste vijf jaar.
2 -
Wet inzake burgerlijke geldboetes (CMP)Wat is het?
De Wet op de civiele geldboetes (42 USC § 1320a-7a) legt civielrechtelijke straffen op voor overtredingen van het Antikickbackstatuut (AKS). Naast het aanpakken van smeergeld, benadrukken wetswijzigingen door de Affordable Care Act speciaal overtreders voor het regelen van diensten met entiteiten die zijn uitgesloten van federale programma's, het maken van frauduleuze verklaringen over aanvragen of contracten met federale programma's, het genereren van valse claims, het niet rapporteren van te veel betaalde bedragen en het falen van om de overheid tijdig toegang te geven tot documenten.
Voorbeeld
Medicare vraagt een grafiekaudit voor een specifieke datum, maar het artsenbureau maakt de medische dossiers niet op tijd beschikbaar.
Wat zijn de straffen?
Burgerlijke straffen variëren van $ 10.000 tot $ 50.000, afhankelijk van de overtreding. Overtreders zijn ook onderworpen aan een schadevergoeding tot drie keer het bedrag dat ten onrechte is geclaimd.
3 -
False Claims Act (FCA)Wat is het?
De False Claims Act, zoals we die vandaag kennen, is gebaseerd op een amendement uit 1986 van de oorspronkelijke wet uit 1863. Ook bekend als de wet van Lincoln, kwam deze voor het eerst tot stand tijdens de burgeroorlog toen er bezorgdheid was over frauduleuze regelingen om goederen te verkopen aan het leger van de Unie. Het is een wet die het iedereen verbiedt om bewust valse of frauduleuze claims in te dienen bij de federale overheid voor betaling.
Voorbeeld
Een dermatoloog dient een factuur in voor een huidbiopsie die hij nooit heeft uitgevoerd.
Wat zijn de straffen?
Burgerlijke straffen (31 USC § 3729-3733) variëren van $ 10,781 tot $ 21,563 per claim, plus drie keer de schade die de federale overheid opliep vanwege de valse claim. Strafrechtelijke sancties (18 USC § 287) omvatten gevangenisstraf en strafrechtelijke boetes tot $ 250.000 voor een persoon en $ 500.000 voor een bedrijf voor elke claim.
4 -
Criminal Health Care Fraud StatuteWat is het?
Het Fraudestatuut Misdadige Gezondheidszorg (18 USC § 1347) is een bepaling van de Social Security Act, waardoor het een misdrijf is om opzettelijk een programma uit te voeren (of proberen uit te voeren) om een programma voor gezondheidszorguitkeringen te bedriegen of valse verklaringen te gebruiken om fondsen te verkrijgen van een federaal gezondheidszorgprogramma.
Voorbeeld
Een apotheker geeft niet het juiste aantal opioïde pillen af aan een patiënt. In plaats daarvan leidt hij de pillen af voor directe verkoop aan andere klanten.
Wat zijn de straffen?
Strafrechtelijke sancties kunnen boetes tot $ 250.000 en / of een gevangenisstraf tot 20 jaar omvatten.
5 -
Stark Statute (Physician Self-Referral Law)Wat is het?
Het Stark-statuut (42 USC § 1395nn) verbiedt een arts om doorverwijzingen te maken voor gezondheidsdiensten naar een entiteit wanneer de arts (of een lid van zijn of haar familie) een eigendomsbelang / beleggingsbelang of een compensatieregeling heeft.
Voorbeeld
Een arts verwijst patiënten met COPD naar een zuurstofleveringsbedrijf dat eigendom is van zijn vrouw.
Wat zijn de straffen?
Alle betalingen van dergelijke verwijzingen moeten worden terugbetaald aan de juiste partijen. Een boete van $ 15.000 kan worden opgelegd voor elke geleverde dienst. Er kan ook een boete van $ 100.000 zijn voor het aangaan van een onwettige overeenkomst. Overtreders kunnen volledig worden uitgesloten van het Medicare-programma.
Een woord van
Miljarden dollars worden elk jaar uit Medicare en Medicaid gefactureerd. Of fraude opzettelijk wordt gepleegd of dat er sprake is van verspilling en misbruik, er zijn wetten ingesteld om deze financiële verliezen te voorkomen en om degenen die onrechtmatig geld van de overheid nemen, te straffen.
Wat we nodig hebben, is handhaving van die wetten. De toekomst van het Medicare Trust Fund hangt ervan af.
> Bronnen:
> Fraudes en nederzettingen in de gezondheidszorg in 2017: Running List. Gezondheidszorg Financiën. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Bijgewerkt op 10 november 2017.
> Medicare Fraude Strike Force. Kantoor van de inspecteur-generaal. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Medicare fraude, verspilling en misbruik: preventie, detectie en rapportage. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Gepubliceerd september 2017.
> Arts Zelfreferentie. Centra voor Medicare en Medicaid-services. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Bijgewerkt op 5 januari 2015.
> Een routekaart voor nieuwe artsen: fraude en misbruikwetten. Kantoor van de inspecteur-generaal, US Department of Health and Human Services. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.