Chronische Myelomonocytische Leukemie (CMML)

Chronische myelomonocytische leukemie, of CMML, is een kanker van de bloedvormende cellen die in het beenmerg verblijven. In CMML hebben de afwijkingen in de bloedvormende cellen niet alleen invloed op het beenmerg - ze zorgen ervoor dat een persoon te veel monocyten heeft - een soort witte bloedcellen - en dit beïnvloedt ook andere delen van het lichaam.

CMML versus CML

CMML staat voor chronische myelomonocytische leukemie, terwijl CML staat voor chronische myeloïde leukemie (ook chronische myelogene leukemie genoemd).

Er kunnen overeenkomsten zijn tussen CML en CMML in termen van de eerste bevindingen, maar deze twee ziekten zijn verschillend.

Van de twee heeft CMML over het algemeen een slechtere prognose dan CML, hoewel veel verschillende factoren kunnen bijdragen aan de prognose en overleving van een individu. Afhankelijk van het individuele geval kunnen er behandelingsmethoden beschikbaar zijn.

Oorzaken en risicofactoren

CMML komt vooral voor bij oudere volwassenen, vaak mensen die ouder zijn dan 65 jaar.

In de meeste gevallen van CMML is de oorzaak onbekend en er is geen bekende manier om dit te voorkomen. Sommige mensen ontwikkelen CMML na chemotherapie en bestraling als onderdeel van hun kankerbehandeling. In sommige gevallen kunnen pogingen worden ondernomen om chemotherapie-medicijnen te vermijden die waarschijnlijker leiden tot CMML, maar deze medicijnen kunnen nodig zijn, levensreddende behandelingen in andere gevallen.

overwicht

De exacte incidentie van CMML is onbekend. Over het algemeen is CMML geen veel voorkomende kanker; het is echter het meest voorkomende type bloedaandoening in zijn categorie, MDS / MPN, wat hieronder wordt uitgelegd.

Kenmerken

De classificatie van CMML, zoals die van vele andere bloedkankers, heeft in de loop van de jaren een aantal herzieningen ondergaan, parallel met de ontwikkeling van een beter wetenschappelijk begrip van de ziekte.

Tegenwoordig wordt CMML erkend als een mengsel van kenmerken van twee verschillende categorieën van bloedaandoeningen: myelodysplastisch syndroom en myeloproliferatief neoplasma .

• Myelodysplastisch syndroom (MDS) is een groep ziekten die de normale bloedcelproductie in het beenmerg beïnvloedt. In MDS produceert het beenmerg abnormaal uitziende, onrijpe bloedcellen die blastcellen worden genoemd. Deze ontploffingscellen slagen er niet in goed te rijpen en zijn niet in staat om te functioneren in hun beoogde rollen als bloedcellen.
• Myeloproliferatief neoplasma (MPN) verwijst naar ziekten waarbij het beenmerg te veel rode bloedcellen, bloedplaatjes of verschillende soorten witte bloedcellen aanmaakt.

Mensen met CMML hebben abnormaal ogende (dysplastische) cellen in hun beenmerg en dus werd CMML lange tijd beschouwd als een type myelodysplastisch syndroom.

Echter, mensen met CMML hebben ook een overmaat aan witte bloedcellen van monocyten en een belangrijk kenmerk van MDS is het hebben van te weinig bloedcellen in de bloedstroom, dus CMML was nooit echt goed geschikt voor de categorie MDS.

Myelodysplastisch / myeloproliferatieve neoplasmata (MDS / MPN)

Om deze en andere redenen omvat het classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) CMML in een geheel eigen categorie: MDS / MPN, zoals hieronder weergegeven.

CMML is een van de verschillende typen MDS / MPN.

• Chronische myelomonocytische leukemie (CMML)
• Atypische chronische myeloïde leukemie (aCML), BCR-ABL1 -
• Juveniele myelomonocytische leukemie (JMML)

• MDS / MPN met ring-sideroblasten en trombocytose (MDS / MPN-RS-T)
• MDS / MPN, niet-classificeerbaar

CMML is de meest voorkomende ziekte in deze groep. Veel minder voorkomende ziekten in deze groep zijn atypische chronische myeloïde leukemie en juveniele myelomonocytische leukemie. Al deze ziekten produceren veel abnormale bloedcellen.

In een update die in 2016 werd uitgegeven door de WHO, werd iets dat voorheen refractaire anemie met ring sideroblasten geassocieerd met gemarkeerde trombocytose (RARS-T) werd genoemd, geïntroduceerd als een volledig geaccepteerde, nieuwe diagnostische term, MDS / MPN met ringsideroblasten en trombocytose.

Tekenen en symptomen

Als er te veel monocyten zijn gedurende een langere periode, is over het algemeen drie maanden het meest voorkomende teken van CMML.

Het teveel aan monocyten is verantwoordelijk voor veel van de symptomen. De extra monocyten kunnen zich verplaatsen en zich nestelen in twee organen in de buik, de lever en de milt, waar ze vergroting en bepaalde symptomen kunnen veroorzaken.

• Een vergrote milt of splenomegalie kan pijn veroorzaken in het bovenste linker deel van de buik. Uitbreiding in dit gebied kan er ook voor zorgen dat mensen zich te snel vol voelen als ze eten.
• Als de lever wordt vergroot, wat hepatomegalie wordt genoemd, kan dit ook in de rechterbovenhoek ongemak in de buik veroorzaken.

Hoewel mensen met CMML te veel monocyten witte bloedcellen maken, kan er soms een tekort zijn aan de andere typen rode en witte cellen als onderdeel van dit hele proces, en deze tekorten kunnen ook enkele van de symptomen van CMML veroorzaken.

• Een tekort aan rode bloedcellen of bloedarmoede kan leiden tot een extreem vermoeid gevoel, en ook een zwakte, kortademigheid en een bleke huid.
• Onvoldoende aantallen normale witte bloedcellen, of leukopenie, kunnen leiden tot frequente of ernstige infecties.
• Een tekort aan bloedplaatjes of trombocytopenie kan leiden tot abnormale bloedingen en blauwe plekken. Bij een persoon met CMML kan dit worden opgemerkt als frequente of ernstige neusbloedingen of bloedend tandvlees.

Andere symptomen kunnen zijn: onbedoeld gewichtsverlies, koorts en verminderde eetlust.

Tekenen en symptomen kunnen aanwijzingen geven, maar ze zijn niet voldoende voor een diagnose van CMML.

Diagnose en evaluatie

De diagnose CMML omvat een gespecialiseerde studie van de cellen van zowel uw bloedbaan als uw beenmerg. Dit betekent dat een beenmergbiopsie deel uitmaakt van de evaluatie, naast de meer bekende bloedafname van een ader met een naald.

Gebaseerd op de bevindingen van de eerste testen, is er ook een eliminatieproces dat doorgaat, omdat veel verschillende ziekten deze symptomen en de zeer basale laboratoriumbevindingen kunnen veroorzaken.

2016 WHO Criteria CMML-diagnose

1. Aanhoudende (meer dan 3 maanden) overmaat aan monocyten (monocytose) in het perifere bloed van meer dan 1000 / microL.
2. Monocyten vormen meer dan 10 procent van het totale aantal witte bloedcellen (WBC).
3. Niet voldoen aan WHO-criteria voor andere bloedaandoeningen: BCR-ABL1 positieve chronische myeloïde leukemie, primaire myelofibrose, polycythaemia vera of essentiële trombocytose
4. Percentage onrijpe blasttypen in bloed en merg: minder dan 20 procent myeloblasten + monoblaststoffen + promonocyten in perifeer bloed en beenmerg.
5. Dysplastische veranderingen (vreemde vormen en verschijningen onder de microscoop) in een of meer families van zich ontwikkelende bloedcellen in "de myeloïde stamboom." In de myeloïde stamboom omvatten de "takken" cellijnen die delen en rijpen om uiteindelijk monocyten te produceren, macrofagen, neutrofielen, basofielen, eosinofielen, rode bloedcellen, dendritische cellen en megakaryocyten.

Ziekten met bevindingen vergelijkbaar met CMML moeten vaak worden uitgesloten, en soms zullen artsen aanvullende tests uitvoeren aanbevolen voorafgaand aan de behandeling van patiënten met CMML, samen met de eerste opwerking, omdat ze al uw beenmerg en bloedmonsters voor de diagnose krijgen.

Als bepaalde genetische veranderingen of herschikkingen van bepaalde genen worden gevonden in de problematische cellen (soms bij mensen met monocytose, maar inclusief PDGFRA of PDGFRB, FGFR1 of PCM1-JAK2), dan is er een andere WHO-classificatie gegeven en zijn er implicaties voor de behandeling met een specifiek middel dat imatinib wordt genoemd.

CMML-categorieën

De WHO-classificatie verdeelt mensen met CMML verder in drie verschillende categorieën die betrekking hebben op de prognose:

• CMML-0: minder dan 2 procent blasten in het perifere bloed en minder dan 5 procent ontploffingen in het merg.
• CMML-1: 2 tot 4 procent ontploffing in het perifere bloed en / of 5 tot 9 procent ontploffingen in het merg.
• CMML-2: 5 tot 19 procent blasten in het perifere bloed, 10 tot 19 procent ontploffingen in het merg en / of de aanwezigheid van een of meer Auer-staafjes (bosjes bordeauxkleurig korrelig materiaal dat langwerpige vormen vormt, te zien in het cytoplasma van myeloïde ontploffing).

Behandeling

Een beenmergtransplantatie van een donor (allogene hematopoietische celtransplantatie) is de enige potentieel genezende behandeling voor patiënten met CMML. Als het een optie is, wordt deze beslissing genomen als het resultaat van de discussie tussen arts en patiënt.

Klinische proeven

Op het gebied van chemotherapie is tot nu toe nog geen "wondermiddel voor CMML" gevonden. De beschikbare behandelingen hebben geen grote invloed op de natuurlijke progressie van de ziekte. Daarom worden mensen met CMML sterk aangemoedigd om te overwegen om zich in te schrijven voor klinische onderzoeken, indien beschikbaar.

Voor mensen die niet voor een transplantatie kiezen en voor degenen die zich niet inschrijven voor een proef, zijn er verschillende opties voor de behandeling van de ziekte, kort voor de genezing, inclusief symptoomgerichte therapie.

Symptoom-gerichte en ondersteunende therapie

Volgens deskundigen moeten patiënten zonder symptomen door hun arts worden gecontroleerd met periodieke onderzoeken en laboratoriumonderzoeken. Ze raden ook aan dat immunisaties worden bijgewerkt en als de patiënt een roker is, wordt roken gestopt.

Bij afwezigheid van een klinische studie zijn er nog steeds geneesmiddelen beschikbaar die kunnen worden gebruikt om de buitensporige aantallen abnormale cellen (cytoreductieve therapie) zoals hydroxyurea, azacitidine of decitabine te "verslaan".

Ondersteunende zorg voor patiënten met CMML is vergelijkbaar met wat wordt gedaan voor patiënten met MDS. Transfusies van rode bloedcellen en bloedplaatjes worden vaak gegeven, en het gebruik van erytropoëse-stimulerende middelen kan worden overwogen, evenals antibioticabehandeling voor infecties.

Voor therapieresistente CMML, of gevallen waarin behandelingen zijn geprobeerd maar gefaald hebben, worden patiënten aangemoedigd om deel te nemen aan klinische onderzoeken wanneer ze beschikbaar zijn.

Prognose

Er is geen goed figuur over het overleven van een ballpark, omdat mensen met CMML heel verschillende ervaringen met de ziekte kunnen hebben.

Een gepubliceerde mediaan (of statistisch gezien het middelste getal in een reeks overlevingstijden) is ongeveer 30 maanden overleving vanaf het moment van diagnose. Er is echter een grote variatie in deze mediaan en overlevingsstatistieken komen over het algemeen niet overeen met nieuwe behandelingen waarvoor nog geen gegevens beschikbaar zijn. Prognose wordt hieronder in meer detail besproken, nadat de verschillende CMML-risicogroepen zijn toegelicht.

De onzekerheid over statistieken kan je angstig maken. Een open gesprek met uw arts zal u helpen uw individuele geval te begrijpen. Er is een breed scala aan uitkomsten en overlevingstijden met CMML, en er zijn ten minste negen verschillende scoresystemen om te proberen om prognosesystemen te helpen bepalen die dingen gebruiken als klinische kenmerken en laboratoriumbevindingen, en sommige analyseren ook de genetica van de kankercellen. .

Er kunnen grote verschillen zijn in de manier waarop clinici het CMML-risico benaderen, afhankelijk van de instelling, maar er lijken nog geen gegevens te wijzen naar één enkele beste manier om risico's te beoordelen.

Statistieken van de American Cancer Society zijn nu enigszins gedateerd, maar ze helpen om verschillen te laten zien door CMML-1- en CMML-2-categorieën, en ze illustreren ook hoe bepaalde groepen binnen de hele populatie het beter lijken te doen dan anderen.

In een onderzoek van CMML-patiënten gediagnosticeerd tussen 1975 en 2005 waren de mediane overlevingstijden met CMML-1 en CMML-2 respectievelijk 20 maanden en 15 maanden. Sommige patiënten leefden echter veel langer. Ongeveer 20 procent van de CMML-1-patiënten en ongeveer 10 procent van de CMML-2-patiënten overleefden langer dan vijf jaar. Ook lopen patiënten met CMML-2 meer kans op het ontwikkelen van acute leukemie dan patiënten met CMML-1. In hetzelfde onderzoek ontwikkelde 18 procent van de CMML-1-patiënten en 63 procent van de CMML-2-patiënten binnen vijf jaar na hun CMML-diagnose acute myeloïde leukemie.

Een woord van

Voor het individu met CMML kan de prognose afhankelijk zijn van veel verschillende factoren, en de leeftijd en algehele gezondheid van een persoon zijn belangrijk. Omdat deze ziekte de neiging heeft om veel oudere personen te treffen die mogelijk andere chronische ziekten hebben, is de meest agressieve behandeling en een die potentieel curatief is - beenmergtransplantatie - niet altijd een optie.

Goede ondersteunende maatregelen zijn beschikbaar, maar CMML is een ziekte die op het randje van een noodzakelijke therapeutische ontdekking lijkt te staan. Wat er gisteren werd afgedrukt, is misschien al dan niet morgen waar, dus bekijk al je opties en overweeg je in te schrijven voor een klinische proef.

> Bronnen:

> Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. De 2016 herziening van de World Health Organization classificatie van myeloïde neoplasmata en acute leukemie. Bloed . 2016; 127: 2391-2405.

> Elena C, Gallì A, Such E, et al. Integratie van klinische kenmerken en genetische letsels in de risicobeoordeling van patiënten met chronische myelomonocytische leukemie. Bloed 2016; 128 (10): 1408-1417.

> Zeidan AM, Hu X, Long JB, et al. Gebruik van hypomethyleringstherapie en overleving bij oudere patiënten met chronische myelomonocytische leukemie in de Verenigde Staten: een groot bevolkingsonderzoek. Kanker . 2017 1 oktober; 123 (19): 3754-3762.