Wanneer ziekteverzekering weigert een ER-bezoek te dekken
Als je zojuist je vinger hebt afgesneden in een tafelzaag, is het vrij duidelijk dat de eerste hulp bij je volgende halte moet zijn. Maar niet alle noodsituaties zijn zo duidelijk.
Noodsituatieruimten zijn de duurste plaatsen om medische behandeling te ontvangen, dus voor niet-spoedeisende situaties willen verzekeraars dat hun leden gebruikmaken van andere, goedkopere locaties, waaronder spoedeisende zorgcentra of het kantoor van een primaire zorgverlener.
Wanneer patiënten niet-ER-faciliteiten gebruiken, is dit minder duur voor de verzekeraar en dat vertaalt zich in lagere totale zorgkosten - en lagere verzekeringspremies - voor iedereen. Maar in het geval van een levens- of ledematenbedreigende situatie, zal een noodruimte waarschijnlijk de enige plek zijn die goed is uitgerust om bepaalde situaties aan te kunnen.
En het raadsel is dat de meeste mensen niet zijn opgeleid in spoedeisende geneeskunde, dus als je twijfelt over de ernst van een medische situatie, lijkt het misleiden van de kant van voorzichtigheid (dwz naar de eerste hulp te gaan) over het algemeen de meest voorzichtige oplossing.
Anthem creëert controverse met nieuwe ER-regels
Voor het grootste deel betalen verzekeraars voor die reizen naar de eerste hulp. Maar Anthem heeft controverse veroorzaakt met nieuwe regels in Georgië, Indiana, Missouri en Kentucky (met ingang van 1 juli 2017), die de kosten van ER-bezoeken aan de patiënt verschuiven als een beoordeling van de claim bepaalt dat de situatie geen noodgeval was na alle.
Een patiënt geprofileerd door Vox ging naar de eerste hulp in Kentucky met slopende buikpijn en koorts. Haar moeder, een voormalige verpleegster, had haar geadviseerd naar de eerste hulp te gaan, omdat haar symptomen verband hielden met blindedarmontsteking , die als een medisch noodgeval wordt beschouwd. Maar het bleek dat ze in plaats daarvan ovariële cysten had, iets dat pas werd opgemerkt nadat medische zorg was verleend in de ER.
Anthem stuurde haar toen een rekening voor meer dan $ 12.000, zeggend dat haar eis was ontkend omdat zij de noodsituatieruimte voor niet-dringende zorg had gebruikt. De patiënt deed een beroep op haar en merkte op dat ze niet wist dat haar pijn geen noodtoestand was totdat de ER-artsen haar hadden gediagnosticeerd. Uiteindelijk, na haar tweede oproep (en nadat de patiënt haar verhaal met Vox had besproken), betaalde Anthem de rekening.
ER-rekeningen veroorzaken vaak hoofdpijn
De nieuwe regels van Anthem zijn waarschijnlijk van invloed op veel andere patiënten in die vier staten. Maar verrassende medische rekeningen veroorzaakt door een reis naar de ER zijn niet nieuw.
Sommige staten hebben vergelijkbare regels voor Medicaid-medewerkers, met hogere copays voor niet-noodgebruik van de eerste hulp (hoewel volgens Medicaid-regels de copays nog steeds nominaal zijn in vergelijking met de kosten van de zorg in de ER).
En mensen die zich per ongeluk in een ER bevinden die buiten het netwerk van hun verzekeringsplan ligt, kunnen een aanzienlijke medische rekening krijgen, ondanks het feit dat de ACA niet-grandfathered gezondheidsplannen vereist om out-of-network spoedeisende zorg te dekken alsof het binnen is netwerk.
Die beweringen zijn lang onderhevig geweest aan onderzoek, waarbij de verzekeraars een dubbele controle hebben uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de zorg feitelijk een noodgeval was voordat ze de rekeningen buiten de ER-netwerken betaalden.
En zelfs als de verzekeraar de claim betaalt alsof deze in het netwerk is, is de out of the network ER niet verplicht de betaling van de verzekeraar als volledige betaling te accepteren, aangezien de ER geen contract heeft met de verzekeraar en in evenwicht kan brengen de patiënt factureren voor het deel van de rekening dat overblijft nadat de verzekeraar betaalt. Als het een in-netwerkfaciliteit zou zijn, zou de ER een gedeelte van de rekening moeten afschrijven, volgens de voorwaarden van het contract met de verzekeraar. Maar er is geen dergelijke vereiste voor faciliteiten buiten het netwerk.
Door de aard van spoedeisende hulp is het voor patiënten moeilijk om door verzekeringscircuits te springen die anders redelijk eenvoudig zouden zijn.
In niet-noodsituaties bellen mensen standaard hun verzekeringsmaatschappij om te vragen naar voorafgaande toestemming of om te overleggen met een huisarts of verpleegkundigenhotline om te zien welke zorg wordt aanbevolen. Maar in noodgevallen - of wat een noodgeval lijkt, vanuit het perspectief van de patiënt - kunnen die dingen over het hoofd worden gezien.
En voor het grootste deel is dat de manier waarop het hoort te zijn. Als je echtgeno (o) t (e) een beroerte heeft, hoef je je geen zorgen te maken om je verzekeringsmaatschappij te bellen. Je zou 911 moeten bellen of zo snel mogelijk naar de Eerste Hulp moeten gaan.
Maar wanneer consumenten verhalen horen over verzekeraars die ER-rekeningen weigeren omdat de verzekeraar de situatie later als een niet-noodgeval beschouwt, is dat begrijpelijkerwijs zorgwekkend. De patiënt in het Vox-artikel merkte op dat nadat de ervaring die ze had met haar ER-rekening en de Anthem bewering ontkende, ze in de toekomst "naar de eerstelijnszorg zal gaan en dat ze [haar] in een ambulance moeten dwingen om te gaan naar de eerste hulp. '
Begrijp uw beleid - voordat het een noodgeval is
Hoe meer u weet over hoe uw ziekteverzekeringsplan werkt, hoe beter u voorbereid bent op situaties waarin u uw dekking nodig zult hebben. Dus, de eerste stap is om uw beleid zorgvuldig te lezen en te begrijpen. Mensen hebben de neiging om het in een la te steken en het te vergeten totdat ze het moeten gebruiken, maar daar is geen tijd voor in een noodsituatie. Dus, in een tijd dat u niet geconfronteerd wordt met een dreigende behoefte aan gezondheidszorg, ga dan zitten met uw beleid en zorg ervoor dat u begrijpt:
- De aftrekbare en contante kosten van uw plan en eventuele copays die van toepassing zijn op ER-bezoeken (merk op dat sommige polissen afzien van de copay als u via de ER in het ziekenhuis wordt opgenomen en de kosten in plaats daarvan van toepassing zijn op uw eigen risico - dit zijn dingen die u van tevoren wilt begrijpen, dus bel uw verzekeringsmaatschappij en stel vragen als u niet zeker weet hoe uw plan werkt).
- Of uw plan buiten de netwerkzorg valt en zo ja, of er een maximum is aan uw kosten voor verzorging buiten het netwerk. Als er meer dan één ER in uw gebied is, moet u bovendien bepalen welke netwerken zich in het netwerk van uw plan bevinden en welke niet, omdat dat niet het soort dingen is waar u zich zorgen over wilt maken in een noodsituatie.
- Of uw plan een regel heeft die zou resulteren in een claimweigering voor niet-noodgebruik van de ER. Als dit het geval is, moet u bekend raken met de definitie van uw verzekeraar van noodsituatie versus niet-noodsituatie. Als de richtlijnen niet duidelijk lijken, neem dan contact op met uw verzekeraar om dit met hen te bespreken, zodat u begrijpt wat er van u wordt verwacht in termen van het type faciliteit dat u in verschillende situaties zou moeten gebruiken (Anthem schetste de richtlijnen in de brief die zij stuurden aan leden in 2017, toen hun nieuwe regels in Georgia, Indiana, Missouri en Kentucky van kracht werden).
- Wat uw verzekeraar nodig heeft in termen van voorafgaande toestemming voor daaropvolgende medische procedures die voortvloeien uit een ER-bezoek.
Wat moet u doen als u een onverwachte ER-factuur krijgt?
Als u na een bezoek aan de ER een groter dan verwachte rekening krijgt, neem dan contact op met uw verzekeraar en zorg ervoor dat u alles begrijpt over de factuur. Is het een saldo rekening van een ER buiten het netwerk? Of is het een ontkenning van de vordering omdat uw verzekeraar uw situatie als een niet-noodgeval heeft beschouwd? Het eerste komt veel vaker voor, maar het is helaas ook een situatie waarin de patiënt minder regres heeft.
Als u een saldo-factuur heeft ontvangen van een ER buiten het netwerk (dat wil zeggen, uw verzekeraar heeft een deel van de claim betaald, maar de ER factureert u voor de rest, en schrijft geen van de kosten af omdat ze heb geen contract bij uw verzekeraar), er zijn een paar dingen die u wilt doen:
- Neem contact op met de verzekeringsafdeling van uw staat om te zien of er in uw land wetten of voorschriften voor consumentenbescherming gelden die de facturering van het balanstotaal in noodsituaties regelen. Er is geen federale regelgeving die saldo-facturering voorkomt van leveranciers buiten het netwerk, maar sommige landen hebben het probleem aangepakt .
- Als er niets is dat uw staat kan doen, neem dan rechtstreeks contact op met de out of network ER en kijk of ze met u onderhandelen. Ze zijn mogelijk bereid om een kleiner bedrag als volledige betaling te accepteren.
Als u een bericht hebt ontvangen dat uw claim is afgewezen omdat uw verzekeraar heeft bepaald dat uw situatie geen noodgeval was (en u gelooft dat het inderdaad een noodsituatie was of tenminste een situatie waarin een voorzichtig persoon het zou overwegen een noodgeval), hebt u meer speelruimte in termen van het beroepsproces:
- Als uw plan niet op grandfathered is gebaseerd, garandeert de ACA u het recht op een interne beroepsprocedure en als de verzekeraar uw claim nog steeds ontkent, hebt u ook toegang tot een externe beoordeling door een onafhankelijke derde partij (hier is een samenvatting van hoe de beroepsprocedures proces werkt).
- U kunt beginnen door het interne beroepsproces met uw verzekeraar te starten, en ook door contact op te nemen met de verzekeringsafdeling van uw land om te zien of zij enige begeleiding voor u hebben.
- Blijf op de hoogte van wat er gebeurt tijdens het beroepsproces, inclusief de namen van mensen met wie u spreekt en alle mededelingen die u van uw verzekeraar ontvangt. U zult ook het ziekenhuis in het gedrang willen houden, omdat zij mogelijk aanvullende informatie aan de verzekeringsmaatschappij moeten verstrekken om aan te tonen dat uw situatie een reisje naar de ER rechtvaardigde.
- Als de interne en externe oproepen niet slagen, moet u de situatie met het ziekenhuis bespreken. Ze zijn mogelijk bereid hun rekening te verlagen of een beheersbaar betalingsplan op te zetten.
The Controversy Around Surprise ER Bills
Het nieuws van de nieuwe ER-richtlijnen van Anthem in Georgië, Indiana, Missouri en Kentucky werd opgewekt door patiënten en pleitbezorgers van consumenten. Het American College of Emergency Physicians is teruggedrongen met een video die is gemaakt om de tekortkomingen in een systeem aan het licht te brengen dat in wezen taken oplegt aan patiënten die begrijpen wat wel en niet een noodgeval is, wanneer sommige situaties eenvoudigweg niet kunnen worden beoordeeld zonder tests uit te voeren.
Volkslied heeft gezegd dat hun benadering gebaseerd is op de taal die al in hun contracten zat, en dat de "voorzichtige leek" standaard altijd is gebruikt maar nu wordt afgedwongen (dat wil zeggen, als een "voorzichtige leek" het als een noodgeval zou beschouwen, dan het is een noodgeval). Maar duidelijk, dit is een controversiële zet. Patiënten, medische zorgverstrekkers en consumentenverdedigers maken zich zorgen dat de praktijk zich naar meer verzekeraars kan verspreiden, waardoor patiënten met besluiteloosheid (op een zeer ongelegen moment) over het al dan niet zoeken van zorg in de SEH terecht kunnen komen, wat mogelijk tot slechtere gezondheidsresultaten kan leiden. Maar Anthem, en misschien ook andere verzekeraars om te volgen, is gericht op reining in de kosten van de gezondheidszorg - een taak die vrijwel iedereen het erover eens is, maar slechts weinigen zijn het erover eens hoe te bereiken.
En hoewel claimweigering voor met terugwerkende kracht vastgesteld niet-spoedeisende gebruik van de ER verwarring en bezorgdheid genereert, is de kwestie van medische verrassingsbrieven na een ER-bezoek een voortdurend probleem dat ver vóór het nieuwe beleid van Anthem is. Individuele staten hebben in sommige gevallen geprobeerd dit probleem aan te pakken, maar het blijft een probleem in veel delen van het land.
Hoewel de oplossingen vanzelfsprekend lijken vanuit het perspectief van een patiënt of pleitbezorger van de consument, is het een uitdaging om alle belanghebbenden aan boord te krijgen. Voorlopig moeten consumenten zoveel mogelijk inzicht krijgen in hoe hun dekking werkt en wat hun beroepsmogelijkheden zijn als ze na een bezoek aan de ER onverwacht een factuur ontvangen.
> Bronnen:
> American College of Emergency Physicians. Emergency Physicians Expose Anthem's schadelijke beleid voor spoedgevallen met nieuwe video. 17 januari 2018.
> Centra voor Medicare en Medicaid-services. Interne claims en beroepsprocedures en extern beoordelingsproces Overzicht. 12 april 2017.
> National Association of Insurance Commissioners, Map: States and Jurisdictions.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Verras medische rekeningen. 17 maart 2016.