Hoe uw zorgplan verschillende zorg afdekt, hangt af van het planontwerp
Wat betekent het als de gezondheidszorg is 'uitgesloten van het eigen risico' of 'niet onderworpen aan het eigen risico'? Dat is een vraag die sommige lezers hebben gehad naar aanleiding van een recente Commonwealth Fund-analyse van gezondheidsplannen die zijn verkocht in staten die Healthcare.gov gebruiken.
Het is gemakkelijk om te zien hoe dit verwarrend kan zijn, aangezien 'uitgesloten' ook een woord is dat wordt gebruikt om services te beschrijven die helemaal niet worden gedekt door een gezondheidsplan (bijvoorbeeld, onvruchtbaarheidsbehandeling in staten waar dit niet nodig is). .
"Niet onderworpen aan het eigen risico" = u betaalt minder
Maar wanneer een dienst niet onder het eigen risico valt, betekent dit dat u een betere dekking voor die dienst hebt gekregen. Het alternatief is dat de dienst onderworpen is aan het eigen risico, wat betekent dat u de volledige prijs zou betalen, tenzij u uw eigen risico al een jaar had voldaan.
Ter verduidelijking betekent "volledige prijs" na toepassing van de door het netwerk overeengekomen korting. Dus als de reguliere kosten van een specialist $ 250 bedragen, maar uw zorgverzekeraar heeft een tarief van $ 150 bedongen, betekent "volledige prijs" dat u $ 150 zou betalen.
Om dit te begrijpen, is het belangrijk om de terminologie te begrijpen die wordt gebruikt om gezondheidsplannen te beschrijven . Copay is niet hetzelfde als co-assurantie. Aftrekbaar is niet hetzelfde als het eigen risico maximaal (dat kan oplopen tot $ 6.850 voor één persoon in 2016, en zo hoog als $ 7.150 in 2017 ). Premies worden niet meegerekend in uw out-of-pocket kosten (hoewel u ze moet opnemen wanneer u de wiskunde doet om plannen te vergelijken).
Het is ook belangrijk om de essentiële gezondheidsvoordelen van de Affordable Care Act te begrijpen, die worden gedekt door alle individuele en collectieve gezondheidsplannen met ingang van januari 2014 of later. Als u dekking hebt onder een kleine groep of een individueel plan dat geen grandfather of grootmoeder is , valt een behandeling die onder de paraplu van een van de essentiële gezondheidsvoordelen valt onder uw plan.
Maar "bedekt" betekent alleen dat de voordelen van uw gezondheidsplan van toepassing zijn. Hoe die voordelen werken, hangt af van het ontwerp van uw plan:
- U hoeft misschien helemaal niets te betalen (dit is het geval voor preventieve zorg).
- Of u moet misschien een copay betalen (een vast bedrag dat vooraf is vastgesteld door uw abonnement - misschien $ 25 of $ 50 of $ 100, afhankelijk van de behandeling in kwestie).
- Of misschien moet u de volledige prijs voor de behandeling betalen (als u uw eigen risico nog niet hebt voldaan).
- Of misschien moet u een percentage van de kosten betalen (co-assurantie).
Al deze opties tellen als 'gedekt'. Sommige gezondheidsplannen zijn creatief met de manier waarop ze hun dekking ontwerpen (bijvoorbeeld een plan zonder aftrekbaar bedrag, maar een copay van 5.000 dollar voor ziekenhuisopname). Maar ongeacht hoe uw plan is ontworpen, het totale bedrag dat u het hele jaar door betaalt voor gedekte services, telt mee voor uw eigen maximum. Het kan elke combinatie van copays, aftrekbaar en co-assurantie zijn, maar als u eenmaal het jaarlijkse out-of-pocket maximum hebt bereikt, betaalt uw gezondheidsplan 100% van alle gedekte services voor de rest van het jaar (houd er rekening mee dat als u halverwege het jaar naar een ander plan overschakelen, begint uw eigen maximum met dat plan opnieuw).
Copays = lagere kosten op het moment van service
Als uw zorgplan een verscheidenheid aan diensten heeft die gedekt zijn maar niet onder het eigen risico vallen, betekent dit dat u minder voor die zorg betaalt dan wanneer de dienst onderworpen zou zijn aan het eigen risico.
Als het onderhevig was aan het eigen risico, zou u de volledige prijs voor de dienst betalen, ervan uitgaande dat u uw eigen risico nog niet had voldaan (als u uw eigen risico al had voldaan, zou u ofwel een percentage van de kosten betalen - medeverzekering - of helemaal niets, als u ook al uw eigen maximum had bereikt).
Maar als de service niet afhankelijk is van het eigen risico, bent u meestal verantwoordelijk voor een vooraf bepaald bedrag in plaats van de volledige prijs. Merk op dat sommige diensten - zoals preventieve zorg en op sommige plannen, generieke geneesmiddelen - niet onderhevig zijn aan het aftrekbare of aan een copay, wat betekent dat u niets hoeft te betalen voor die zorg (alle niet-grootvaderplannen moeten dekt preventieve zorg zonder kostendeling, wat betekent dat de patiënt niets betaalt voor die zorg - het wordt gedekt door de premies die worden betaald om het plan te kopen).
Een voorbeeld is 1.000 woorden waard
Dus laten we zeggen dat uw gezondheidsplan $ 35 copays heeft om een huisarts te zien, maar telt specialistische bezoeken voor het eigen risico. Je hebt een eigen risico van $ 3.000 en een eigen risico van $ 4.000. En het netwerktarief van de specialist onderhandeld met uw zorgverzekeraar is $ 165.
Laten we zeggen dat u gedurende het jaar drie bezoeken aan uw PCP hebt gehad en twee bezoeken aan een specialist. Uw totale kosten voor de PCP-bezoeken bedragen $ 105 en uw totale kosten voor de bezoeken aan specialisten komen op $ 330 omdat u de volledige prijs betaalt.
Op dit moment heb je $ 330 betaald voor je eigen risico en heb je $ 435 betaald voor je eigen maximum. ($ 330 plus $ 105).
Laten we nu zeggen dat u vóór het einde van het jaar in een ongeluk zit en een week in het ziekenhuis belandt. Voor het aftrekbare bedrag gelden er binnenlandse kosten en uw plan betaalt 80% nadat u het eigen risico hebt betaald totdat u uw eigen maximumbedrag hebt bereikt.
Voor het verblijf in het ziekenhuis zou je $ 2.670 aan aftrekbare kosten moeten betalen ($ 3.000 minus de $ 330 die je al had betaald voor gespecialiseerde bezoeken). Dan zou u 20% van de resterende kosten moeten betalen totdat het totale bedrag dat u voor het jaar had betaald $ 4000 had bereikt. Omdat je die drie PCP-copays van in totaal $ 105 had betaald, hoefde je maar $ 895 te betalen aan co-assurantie voor het verblijf in het ziekenhuis om het maximale uit je zak te halen.
Hier is hoe de wiskunde er uit zou zien als alles gezegd en gedaan was:
- $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 aftrekbaar voldaan
- $ 105 (copays) + $ 895 (co-assurantie) = nog eens $ 1.000 aan kosten voor het jaar
- $ 3.000 + $ 1.000 (aftrekbaar plus alle andere contante uitgaven) = $ 4.000
- $ 4,000 is het maximum eigen risico van uw plan, wat betekent dat alle andere gedekte diensten voor de rest van het jaar volledig worden gedekt door uw ziekteverzekeringsplan, ervan uitgaande dat u de rest van het jaar hetzelfde plan blijft volgen.
Als uw gezondheidsplan PCP-bezoeken aan het eigen risico had onderworpen, zou u ook de volledige prijs hebben betaald (laten we zeggen $ 115 per stuk). In dat geval was u tot $ 675 aan kosten verschuldigd voor het eigen risico voorafgaand aan uw ziekenhuisverblijf ($ 345 voor PCP-bezoeken, plus $ 330 voor gespecialiseerde bezoeken). U zou na de ziekenhuisopname nog steeds met dezelfde $ 4.000 aan contante kosten zijn beland.
Maar als het ongeluk niet was gebeurd en u niet in het ziekenhuis was beland, zouden uw totale kosten voor het jaar hoger zijn geweest op het plan met PCP-bezoeken afhankelijk van het aftrekbare bedrag ($ 675, in plaats van $ 435). Als je uiteindelijk het maximale uit je zak haalt voor het jaar, zal het er niet toe doen hoe je het wilt. Maar als u uiteindelijk uw eigen maximum niet haalt, betaalt u meestal minder als u van plan bent met services die niet onder het eigen risico vallen.
Overzicht
Raak niet in paniek wanneer u erachter komt dat diensten niet onderhevig zijn aan het eigen risico. Zolang ze onder uw plan vallen, betekent dit alleen dat u minder voor die diensten betaalt dan wanneer zij onder het eigen risico zouden vallen.
Als u een chronische, ernstige ziekte heeft die een uitgebreide medische behandeling vereist, is de kans groot dat u uw out-of-pocket maximum gedurende het hele jaar zult halen, ongeacht het planontwerp, en u zult waarschijnlijk een plan vinden met een lager out-of-pocket maximum zal voordelig voor u zijn, ondanks het feit dat het komt met een hogere premie.
Maar als u gezond bent en uw plannen niet uit eigen zak haalt - of zelfs het aftrekbare - heeft het hebben van voordelen die niet onder het eigen risico vallen, alleen maar tot gevolg dat uw zorgverzekeraar begint te betalen voor een gedeelte van uw zorg eerder dan wanneer alle diensten onderworpen zouden zijn aan het eigen risico (want dat zou betekenen dat u de volledige prijs zou moeten betalen totdat het eigen risico is bereikt - wat in een bepaald jaar helemaal niet zou kunnen gebeuren).
Dat gezegd hebbende, hoe meer diensten die zijn uitgesloten van het eigen risico, hoe hoger de premies zijn.