Chirurgie voor de oudere patiënt met een hoog risico
De gedachte aan een operatie kan nogal intimiderend zijn, maar voor oudere volwassenen die herhaaldelijk zijn verteld dat ze een "hoog risico" hebben voor een operatie, kan de gedachte ronduit eng zijn. Hoewel het waar is dat een oudere persoon een hoger risico op complicaties heeft tijdens en na de operatie, betekent dit niet dat een persoon het ergste verwacht tijdens of kort na de operatie, alleen maar omdat ze niet langer in hun jeugd leven.
Als jij of iemand van wie je houdt oud is en geopereerd moet worden, is er goed nieuws: de gezondheidszorg doet het in het algemeen veel beter om voor ouderen te zorgen, en dat betekent betere resultaten na de operatie. Dat gezegd hebbende, is het belangrijk om op de hoogte te zijn van de potentiële problemen van oudere chirurgiepatiënten en van wat kan worden gedaan om complicaties in deze leeftijdsgroep te voorkomen.
Wie wordt als ouder beschouwd?
De strikte definitie van ouderen is een persoon die 65 jaar of ouder is. Deze definitie is gedateerd en hoewel deze nauwkeurig is, zijn er in deze tijd veel 65-jarigen die marathons lopen, full-time werken en ten volle van het leven genieten. Hetzelfde geldt voor personen in de jaren '70 en '80, en meer dan ooit leven mensen in de negentig onafhankelijk en genieten ze van een actief leven. Deze trend zal naar verwachting doorzetten naarmate mensen langer blijven leven.
Onze perceptie van de term ouderen is veranderd naarmate de levensduur is toegenomen en omdat mensen meer fysiek fit en actief zijn gedurende hun hele leven.
Voor sommigen is een oudere persoon een tengere oudere volwassene, anderen zoeken gewoon naar wit haar, maar als het gaat om een operatie is er enige verdienste aan het idee dat je alleen zo oud bent als je je voelt.
Geriatrie: Every Surgeon's Specialty?
Geriatrie is de specialiteit van de zorg voor volwassenen van 65 jaar en ouder. Omdat de bevolking vergrijst, is het een feit dat de meeste chirurgen die volwassenen behandelen, ongeacht hun specialiteit, gespecialiseerd zijn in de ouderenzorg.
Dit komt niet omdat ze een aanvullende opleiding volgen op het gebied van geriatrie; ze worden standaard geriatrische specialisten omdat meer dan de helft van alle operaties in de Verenigde Staten wordt uitgevoerd bij volwassenen ouder dan 65 jaar.
Zeker sommige specialisten voeren meer geriatrische operaties uit dan andere. Een orthopedisch chirurg die gespecialiseerd is in gewrichtsvervanging zou bijvoorbeeld veel meer oudere patiënten zien dan een plastisch chirurg die gespecialiseerd is in borstvergroting, maar over het algemeen zijn meer chirurgiepatiënten ouderen dan niet.
Het is deze verandering in de patiëntenpopulatie van de operatie die een dramatische vooruitgang in de kwaliteit van zorg aan de oudere volwassene mogelijk heeft gemaakt. Simpel gezegd, hoe meer iemand iets doet, hoe beter men daar iets van krijgt, en dat geldt ook voor ziekenhuizen die zorg verlenen aan de oudere chirurgiepatiënt.
Chronologisch tijdperk versus fysiologisch tijdperk
Als je technisch gezien ouder bent, kan het zijn dat het niet doen van je leeftijd een goede zaak is. Als we het hebben over ouderdom, zijn geest en lichaam vaak niet synchroon. Je kent toch wel die jongere die "oud" doet of die oudere persoon die meer energie schijnt te hebben dan mensen die decennia jonger zijn.
Chronologische leeftijd is een simpel feit. Je bent __ jaar oud. Fysiologische leeftijd is hoe oud je lichaam is gebaseerd op slijtage en dit is veel moeilijker te berekenen.
Auto's zijn een uitstekend voorbeeld van chronologische leeftijd versus fysiologische leeftijd. Je auto is 2 jaar oud, dat is goed toch? Maar de "fysiologische" leeftijd van uw auto? Dat hangt ervan af of het 10.000 mijlen of 200.000 mijl heeft, en hoeveel ongelukken het heeft gehad, en of je auto naar je hond ruikt, of je de olie al dan niet hebt veranderd volgens de aanbeveling van de fabrikant, en hoe het loopvlak op je banden zien eruit.
Als een persoon die een operatie overweegt, hoe jonger de fysiologische en chronologische leeftijd, hoe beter. Dit komt omdat alle dingen gelijk blijven en het veiliger is om geopereerd te worden wanneer je 50 bent dan wanneer je 90 bent.
Een tiener is waarschijnlijker gezond dan iemand van middelbare leeftijd.
Om het verschil tussen chronologische leeftijd en fysiologische leeftijd te illustreren, stel je je voor dat er identieke tweelingzusjes zijn die 85 jaar oud zijn:
- Men heeft nooit gerookt, een uur per dag oefeningen gedaan, eet een vetarm dieet met veel salades en fruit, en werd gediagnosticeerd met hoog cholesterol en hoge bloeddruk in de jaren 50, maar volgde het advies van de arts en veranderde haar dieet en had nooit medicatie nodig voor voorwaarde.
- Haar zus is het tegenovergestelde: ze rookt een pakje sigaretten per dag, vermijdt zoveel mogelijk bewegen, houdt van fast food, vlees, kaas en gefrituurd voedsel eten en eet zelden fruit en groenten. Ze neemt medicatie voor hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte, heeft een hartaanval gehad en is verteld dat ze mogelijk in de nabije toekomst medicijnen voor diabetes zal moeten nemen.
Als het gaat om chronologische leeftijd zijn deze zussen slechts enkele minuten van elkaar verwijderd. Fysiologisch gezien is zusje # 2 veel ouder, haar lichaam heeft veel meer ziekte en ziekte en schade opgelopen dan het lichaam van zuster # 1. Als zij beiden een heupprothese nodig hebben, welke zou volgens u dan het lagere risico op problemen tijdens de operatie en complicaties na de procedure hebben?
Het risico van chirurgie bij ouderen voorspellen
In ons voorbeeld hierboven heeft zus # 2 een veel hoger risico op complicaties tijdens haar herstel na een operatie . We hebben geen medische graad nodig om de aanzienlijke verschillen tussen de twee zussen en hun levensstijl en gezondheidsgeschiedenis te begrijpen. In de afgelopen jaren besloten chirurgen dat ze een betere manier nodig hadden om het risico te voorspellen waarmee oudere patiënten worden geconfronteerd tijdens een operatie, omdat alleen kijken naar hun leeftijd niet goed genoeg was. Ze hadden een manier nodig om te bepalen wie, in wezen, zuster # 1 was en wie zuster # 2 was, en maakte de uitgebreide geriatrische beoordeling die moest worden gebruikt voorafgaand aan de operatie.
Ze keken naar een grote groep oudere chirurgiepatiënten en hun uitkomsten na de operatie en analyseerden hun persoonlijke kenmerken om te zien of het mogelijk was om te voorspellen wie het goed zou gaan doen en wie het zou hebben in twee perioden - de eerste maand van herstel onmiddellijk na operatie en de 11 maanden die daarop volgden.
Toen ze naar operatiekolonies van 65 jaar en ouder keken, konden ze meerdere factoren bepalen die hielpen om het risico op overlijden tijdens operaties te voorspellen.
Factoren die het risico op overlijden in de maand na de operatie verdubbelden:
- Leeftijd 75 of ouder
- Vrouw: dit geldt met name voor één specifieke operatie - openhart-bypass
- Ernstige angina (pijn op de borst) vóór de operatie
Factoren die het risico van overlijden hebben verdrievoudigd of verviervoudigd:
- Hartritmestoornissen (onregelmatige hartslag)
- Nierinsufficiëntie
- Hartlong-bypass gedurende meer dan 97 minuten tijdens chirurgie
Factoren die vaker voorkwamen bij degenen die stierven:
- Kanker
- Lage albuminegehalte: dit is eiwit in het bloed, lage waarden kunnen een teken zijn van ondervoeding
- Afhankelijkheid van activiteiten in het dagelijks leven : de patiënt die vóór de operatie kan zorgen voor zijn eigen behoeften, heeft meer mogelijkheden om na een operatie te zorgen voor zijn of haar behoeften en wordt over het algemeen geïnvesteerd in het behoud van onafhankelijkheid.
- Dementie : verwarring vermindert het vermogen van de patiënt om uitstekende keuzes te maken, deel te nemen aan revalidatie en zijn eigen beste cheerleader te zijn tijdens het herstelproces.
- Delirium : zelfs korte episodes van verwarring kunnen het herstel belemmeren
- Korte middenarmomtrek: dit is een teken van zwakte en de korte armomtrek kan wijzen op een lage spiermassa, kleine botten (meestal bij vrouwen) of ondervoeding.
- Ondervoeding
Chirurgie vermijden
Het is gemakkelijk om te zeggen dat ouderen een operatie moeten vermijden, of de tijd moeten nemen om zich voor te bereiden op een procedure om hun risicofactoren te verlagen, maar de meeste chirurgie is niet gepland en noodzakelijk en kan niet oneindig worden uitgesteld. Het vermijden van een operatie wanneer het mogelijk is om een minder ingrijpende behandeling te hebben, is een goed advies voor de patiënt, ongeacht de leeftijd. Dat kan te maken hebben met het proberen van medicatie, fysiotherapie en minder invasieve procedures voor het kiezen van een operatie.
Elk geval is uniek: alleen al omdat het vermijden van een operatie een goed idee is, wil dat nog niet zeggen dat het altijd mogelijk is, of dat het de verstandigste keuze is. Een openhartige discussie met de chirurg die de procedure aanbeveelt, kan helpen om te verduidelijken of een operatie absoluut noodzakelijk is of dat er andere behandelingen beschikbaar zijn.
Ouderen redelijk behandelen
De oudere patiënt verdient dezelfde zorgkwaliteit en dezelfde toegang tot informatie die nodig is om beslissingen in de gezondheidszorg te nemen als jongere patiënten. Dat betekent in de allereerste plaats dat chirurgische beslissingen niet uitsluitend op één factor worden gebaseerd: chronologische leeftijd.
John, 85, heeft een blindedarmontsteking. Blindedarmontsteking is zeldzaam bij ouderen, maar het gebeurt. Hij faalt in de behandeling met IV-antibiotica, wat de eerste behandelingskuur is in plaats van een operatie in sommige ziekenhuizen. Zijn blindedarmontsteking wordt erger, hij heeft meer pijn, maar de chirurg zegt dat hij geen operatie moet ondergaan omdat hij een hoog risico op dodelijke complicaties heeft. Dit scenario is belachelijk, maar het is een uitstekend voorbeeld van het ageisme waar ouderen mee te maken kunnen krijgen in de gezondheidszorg.
John heeft een operatie nodig, ongeacht zijn leeftijd, en de operatie is een levensreddende ingreep. John's leeftijd is op dit moment niet relevant, omdat zijn leven afhangt van de procedure. John's leven zal worden uitgebreid door de procedure te hebben en zonder dat het dramatisch ingekort wordt. Dezelfde behoefte aan chirurgie is vaak aanwezig voor diegenen die hartoperaties nodig hebben, orthopedische operaties die het de patiënt mogelijk zullen maken om te blijven lopen, en andere serieuze en noodzakelijke procedures.
Chronologische leeftijd is een stukje van de puzzel, net als het individuele risico van de patiënt op ernstige complicaties of overlijden na een operatie, de voordelen van het hebben van de procedure en het vermogen van de patiënt om volledig te herstellen na de ingreep.
Voorbereiden op chirurgie indien mogelijk
De oudere volwassene, meer dan enige andere leeftijdsgroep, heeft er veel baat bij om de tijd te nemen om hun gezondheid te 'fine-tunen' voorafgaand aan de operatie. Dit betekent het verbeteren van de gezondheid van de patiënt op kleine en grote manieren voorafgaand aan de operatie.
Hoe de gezondheid van de patiënt is afgestemd, varieert van persoon tot persoon. Dit kan betekenen: verbetering van de bloedglucosewaarden bij de diabetespatiënt , stoppen met roken voor de pijproker en verbeteren van de ijzergehalten bij de anemische patiënt. Deze inspanning om de gezondheid te verbeteren, zelfs op kleine manieren, is groot bij ouderen omdat ze complicaties na de operatie slecht verdragen. Voorkomen van problemen betekent minder fysieke belasting van het lichaam tijdens en na de operatie.
Voorbereiding op herstel na een operatie
Oudere patiënten hebben veel meer kans op revalidatie, inclusief fysiotherapie , of zelfs een verblijf in een revalidatiecentrum, dan de gemiddelde chirurgiepatiënt. Ze lopen een hoger risico op slaapstoornissen als gevolg van medicijnen, pijn en een verandering in de omgeving, die op hun beurt kunnen bijdragen aan delirium, een vorm van verwarring na een operatie.
Over het algemeen heeft de oudere patiënt een langere hersteltijd dan een jongere patiënt en er wordt verwacht dat hij meer complicaties heeft. Kortom, de oudere chirurgiepatiënt zal meer ondersteuning nodig hebben dan een jongere, zowel van professionele zorgverleners als van andere personen in hun familie en sociale kringen. Het inschakelen van de hulp van vrienden en familie voorafgaand aan de operatie zal helpen ervoor te zorgen dat aan de behoeften van de patiënt wordt voldaan na de procedure.
Bij de voorbereiding op een operatie kan de oudere patiënt ook de regelingen overwegen die nodig zijn na de operatie. Als de chirurg bijvoorbeeld aangeeft dat een verblijf bij een revalidatiecentrum noodzakelijk zal zijn, kan de patiënt de faciliteit kiezen die zij verkiezen voorafgaand aan de operatie, en zelfs bezoeken als zij dat willen.
Deskundigen komen overeen om deze geriatrische chirurgie te vermijden
Meerdere medische borden, dit zijn groepen artsen die dezelfde specialiteit beoefenen en werken aan de best mogelijke kwaliteit in die specialiteiten, adviseren tegen het uitvoeren van operaties aan de oudere patiënt met gevorderde Alzheimer of ernstige dementie. De meeste groepen nemen een kwaliteit van leven in plaats van de hoeveelheid levenswijze en verzetten zich tegen invasieve en vaak pijnlijke procedures voor personen die zich niet langer bewust zijn van zichzelf. Dit omvat meestal levensreddende en levensverlengende procedures, maar varieert van groep tot groep.
Een onderwerp waar ze het over eens zijn, is de aanbeveling tegen procedures die kunstmatig levensbehoudend zijn voor patiënten die niet langer alert of gericht zijn vanwege dementie. Deze groepen stellen dat interventies zoals een voedingssonde niet geschikt zijn in dit geval van ernstige cognitieve achteruitgang. Onderzoek toont aan dat voedingsslangen de gemiddelde levensduur van de patiënt niet verlengen, maar het risico op decubituszweren (doorligwonden) aanzienlijk vergroten.
De Alzheimer's Association is het ermee eens dat "het ethisch is toegestaan om de voeding en hydratatie kunstmatig toegediend door de ader of de maagbuis achter te houden wanneer de persoon met de ziekte van Alzheimer of dementie in de eindtoestand van de ziekte is en niet langer in staat is voedsel of water te ontvangen door mond."
Veel patiënten die er sterk voor voelen om niet op een beademingsapparaat te worden geplaatst of een voedingssonde te hebben, voltooien een geavanceerde richtlijn voor gezondheidszorg , een juridisch document waarin duidelijk de wensen van de patiënt worden vermeld, voorafgaand aan de operatie.
Een paar woorden van
Het is waar dat ouderen vaak meer gezondheidsproblemen hebben dan jongere patiënten, en zij kunnen meer behoefte hebben aan een operatie, maar ze worden ook geconfronteerd met leeftijdsafhankelijke vooroordelen wanneer ze worden beoordeeld op hun medische en chirurgische behoeften. Leeftijd is slechts één aspect van het evalueren van het risico van een patiënt voor een procedure en zou niet de enige factor moeten zijn die bepaalt of een operatie wordt uitgevoerd of niet. Ja, leeftijd is belangrijk, maar algemene gezondheid, niveau van functioneren, de ernst van de ziekte die aanwezig is en vele andere factoren moeten ook worden overwogen.
> Bronnen:
> Begeleide orale voeding en sondevoeding. Alzheimer's Association. http://www.alz.org/documents_custom/statements/assisted_oral_tube_feeding.pdf .
> Naughton C, Feneck RO, Roxburgh J, Vroege en late voorspellers van mortaliteit na on-pump coronaire bypass-transplantatie bij ouderen, in vergelijking met een jongere populatie. http://ejcts.oxfordjournals.org/content/36/4/621.long. 2009.
> Filardo, G, et al. Excess kortetermijnsterfte bij vrouwen na geïsoleerde bypass-operaties van de coronaire ader. Open hart . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27042323. Maart 2016
> Kim, SW, Multidimensionale score van de kwetsbaarheid voor de voorspelling van postoperatief mortaliteitsrisico. JAMA-operatie . 2014.