Volgens CMS worden jaarlijks meer dan 5 miljard medische claims ter betaling ingediend. Gestandaardiseerde codering is belangrijk om ervoor te zorgen dat deze claims op een consistente manier worden verwerkt. Verzekeringsmaatschappijen, externe betalers en federale en overheidsreglementen hebben de toenemende bezorgdheid uitgesproken over het belang van nauwkeurige codering voor poliklinische diensten.
Wanneer providers niet voldoen aan de coderingsvereisten die nodig zijn voor het factureren van poliklinische procedures, is de kans op onjuiste facturering groter.
Medicare maakt gebruik van een PPS (Prospective Payment System) en vergoedingsschema's waarbij een terugbetalingsmethode wordt gebruikt die op een vast bedrag is gebaseerd. Er zijn individuele PPS's en vergoedingsschema's op basis van de geleverde services.
Prospective Payment Systems
- Acute klinische ziekenhuizen
- Thuiszorgagentschappen
- hospitium
- Ziekenhuis poliklinisch
- Intramurale psychiatrische voorzieningen
- Rehabilitatievoorzieningen voor patiënten
- Ziekenhuizen voor langdurige zorg
- Ervaren verpleegfaciliteiten
Tariefschema's
- artsen
- Ambulancediensten
- Klinisch laboratoriumdiensten
- Duurzame medische apparatuur, protheses, orthesen en benodigdheden
Volgens het PPS en Fee Schedule krijgt elke provider een vooraf bepaald bedrag terug op basis van de gerapporteerde procedure code. Onnauwkeurige codering kan ertoe leiden dat niet aan de coderingsvereisten wordt voldaan.
Er zijn tien gebieden die verband houden met onjuiste codering van polikliniekprocedures.
- Foutieve service-eenheden rapporteren
- Ongepaste facturering voor observatiediensten
- Onjuiste kosten melden vanwege verouderde beschrijvingsbeschrijvingen
- Het indienen van dubbele kosten of het niet volgen van de NCCI-richtlijnen (National Correct Coding Initiative) voor Medicare en Medicaid
- Ongepaste melding van procedurecodemodificatoren
- Onjuiste E / M (evaluatie en beheer) codeselectie
- Het melden van een "alleen-intramurale" procedure op een poliklinische claim
- Claims indienen voor medisch onnodige diensten
- Niet-naleving van de disconteringsregels voor meerdere procedures
- Diensten geleverd door een stagiair, inwoner of een andere professional met een niet-goedgekeurde status zonder de vereiste supervisor van de arts
Codeerfouten kunnen aan een aantal factoren worden toegeschreven.
- Tijddrukken en / of beperkingen
- afleiding
- Gebrek aan codeerervaring
- Menselijke fout
- Gebrek aan communicatie
- Verouderde patiënt ontmoetingsvormen
Deze factoren zijn meestal onbedoeld, maar wanneer coderingsfouten op consistente basis voorkomen, kunnen providers worden beschouwd als een overtreding van de False Claims Act wegens misbruik van factureringsmethoden. Fraude wordt soms verward met misbruik. Misbruik is de onbedoelde facturering voor items of services die niet zijn geleverd. De vier gemeenschappelijke gebieden die worden geïdentificeerd als fraude of misbruik zijn:
- Facturering voor medische apparatuur die nooit is verstrekt
Het meest voorkomende gebied van fraude met Medicare is facturering voor duurzame medische apparatuur (DME). DME verwijst naar alle medische apparatuur die nodig is voor de medische of fysieke toestand van een patiënt. Het omvat rolstoelen, ziekenhuisbedden en andere apparatuur van die aard. De provider brengt Medicare in rekening voor apparatuur die de patiënt nooit heeft ontvangen. Mobiliteitsscooters zijn met name populair geweest voor Medicare-fraudeschema's.
- Facturering voor services die nooit zijn uitgevoerd
In dit geval worden de rekeningen van de provider voor tests, behandelingen of procedures nooit uitgevoerd. Dit kan worden toegevoegd aan de lijst met tests die een patiënt daadwerkelijk heeft ontvangen en die nooit wordt opgemerkt. Een provider kan ook diagnosecodes vervalsen om onnodige tests of services toe te voegen.
- Kosten opladen
Een verkeerde weergave van een serviceniveau of procedure die wordt uitgevoerd om meer in rekening te brengen of een hoger terugbetalingspercentage te ontvangen, wordt als een upcoding beschouwd. Upcoding treedt ook op wanneer een uitgevoerde service niet wordt gedekt door Medicare, maar de provider factureert een gedekte service op zijn plaats.
- Ontbundeling van kosten
Sommige services worden als all inclusive beschouwd. Ontvlechting is de facturering van procedures die afzonderlijk worden gefactureerd als een enkele charge. Een leverancier factureert bijvoorbeeld voor twee unilaterale screening-mammogrammen in plaats van voor 1 bilateraal screeningsmammogram.
Coderingsclaims geven de verzekeringsbetaler nauwkeurig de symptomen, ziekte of letsel van de patiënt en de behandelingsmethode die door de arts is uitgevoerd. Coderingsfouten doen zich voor wanneer de claim wordt ingediend bij de verzekeringsmaatschappij met de verkeerde diagnose of procedurecode voor de claim. Onnauwkeurige codering kan tot veel negatieve uitkomsten leiden. Het is absoluut noodzakelijk dat het medische kantoor een compliance-systeem ontwikkelt dat de schending van medische coderingsvereisten kan voorkomen.