In het recente verleden was de belangrijkste reden dat artsen de behandeling voor cholesterol voorgeschreven, 'hoog cholesterolgehalte'. Als uw cholesterolbloedtest 'te hoog' werd geacht, zou uw arts u waarschijnlijk een behandeling aanraden - misschien met veranderingen in levensstijl, zoals dieet en Oefening, of misschien met een van de verschillende soorten medicijnen beschikbaar voor het verlagen van het cholesterolgehalte .
Meerdere jaren van klinisch onderzoek leidde echter tot de conclusie van deskundigen dat dit de verkeerde aanpak was. In 2013 werden nieuwe richtlijnen gepubliceerd door een groep experts van de American Heart Association en de American College of Cardiology. Deze richtlijnen bevelen een geheel andere benadering aan voor de behandeling van cholesterol.
Tegenwoordig zijn behandelaanbevelingen niet alleen gebaseerd op cholesterolwaarden, maar eerder op het algemene niveau van cardiovasculair risico. Cholesterolgehaltes zelf worden in aanmerking genomen, maar alleen als een van de vele factoren die het cardiale risico bepalen.
Dus wie moet er worden behandeld?
Om te herhalen, volgens de richtlijnen van 2013, hangt de vraag af of u moet worden behandeld, afhankelijk van uw algehele risico voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Hoewel uw LDL-cholesterolgehalte zeker bijdraagt tot dit risico, kan uw risico vrij hoog zijn, ongeacht of het LDL-niveau verhoogd is of niet.
Het schatten van uw algehele risico betekent dat uw arts rekening moet houden met uw medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek en ja, uw laboratoriumresultaten.
Zodra dit is gebeurd, zou uw arts u moeten toewijzen aan een van de vijf risicocategorieën:
Categorie 1: u bevindt zich in deze categorie als u al bekend bent dat u atherosclerose heeft die een klinisch probleem heeft veroorzaakt. Categorie 1 omvat mensen die een van de volgende zaken hebben gehad:
- coronaire hartziekte (CAD) die angina heeft veroorzaakt, of een hartinfarct (hartaanval), of die behandeling met stenting of bypass-chirurgie vereist
Categorie 2: Categorie 2 omvat mensen met een LDL-cholesterolgehalte hoger dan 189 mg / dL. De meeste mensen in categorie 2 zullen een van de vormen van familiaire hypercholesterolemie hebben. Dit is met name de enige categorie waarin behandeling alleen wordt aanbevolen omdat het cholesterolgehalte "te hoog" is.
Categorie 3: Categorie 3 omvat mensen tussen de 40 en 75 jaar die diabetes hebben en die niet in categorie 1 of 2 zijn.
Categorie 4: Categorie 4 omvat mensen die niet in een van de eerste drie categorieën vallen, maar bij wie de cardiale risicofactoren een hoog risico op hart- en vaatziekten hebben. Dit zijn met name mensen waarvan het geschatte risico op een ernstige cardiovasculaire gebeurtenis (zoals een hartaanval of beroerte) de komende tien jaar ten minste 7,5% bedraagt. Om u te helpen uw 10-jarige risico te schatten, heeft de NHLBI hier een eenvoudige online risicoberekening verstrekt.
Categorie 5: Categorie 5 omvat iedereen die niet in de eerste vier categorieën past. Deze mensen hebben een laag cardiovasculair risico en behoeven geen behandeling.
Wie moet er worden behandeld? Iedereen in de categorieën 1 - 4 heeft een hoog risico op aanzienlijke cardiovasculaire problemen binnen een paar jaar en ze moeten agressief worden behandeld om hun risico te verminderen.
Welke behandeling is aanbevolen?
De cholesterolrichtlijnen van 2013 hebben een duidelijke verschuiving gemaakt in de behandeling die wordt aanbevolen voor mensen in de risicogroepen. Terwijl oudere richtlijnen de nadruk legden op het verlagen van het cholesterolgehalte naar het beoogde behandelingsniveau, doen de nieuwe richtlijnen dat niet. In plaats daarvan leggen ze de nadruk op het verminderen van het totale cardiale risico in plaats van het aanbevelen van het cholesterolgehalte in het target. Deze risicoreductie is gebaseerd op agressieve veranderingen in de levensstijl en op het gebruik van statinegeneesmiddelen .
Controversie rondom categorie 4
Mensen met een categorie 1 tot 3 hebben onmiskenbaar een zeer hoog risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire problemen en ze hebben duidelijk een agressieve therapie nodig om dat risico te verminderen.
Categorie 4 daarentegen is opgericht om personen te vinden met een verhoogd risico, maar een risico dat iets lager en iets minder voor de hand ligt dan in de eerste drie categorieën. Bepalen wie in categorie 4 zou moeten worden geplaatst, is daarom inherent een enigszins willekeurig proces en staat natuurlijk open voor kritiek.
Er zijn twee algemene soorten kritiek op categorie 4. De eerste beweert dat categorie 4 te veel mensen omvat. Deze critici wijzen erop dat de risicocalculator van de NHLBI veel nadruk legt op de leeftijd. Om deze reden zullen veel mensen ouder dan 60 jaar zich op of dichtbij de grens van 7,5% bevinden. Bovendien, zeg deze critici, een 10-jaarsrisico van 7,5% zelf is te liberaal. Aanbevelingen voor de behandeling in het verleden neigden meer naar een afkappunt van 10%. Het willekeurig verlagen van de behandelingsafkap tot 7,5%, zeggen ze, voegt "te veel" mensen toe aan de behandellijst.
De tweede vorm van kritiek met betrekking tot categorie 4, niet verrassend, beweert dat niet genoeg mensen zijn opgenomen in de behandellijst. Deze critici wijzen erop dat de risicocalculator van NHLBI alleen die risicofactoren bevat die "bewezen" zijn in goed gecontroleerde klinische onderzoeken om significant bij te dragen tot het cardiovasculaire risico: leeftijd, LDL en HDL-cholesterol, of men nu een roker is, en of iemand een verhoogde systolische bloeddruk heeft gehad. Het laat andere risicofactoren weg die algemeen worden beschouwd als belangrijk, maar die momenteel niet voldoen aan de strikte normen van de NHLBI voor inclusie. Dergelijke risicofactoren omvatten een familiegeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten, een rookgedrag in het verleden, verhoogde CRP-niveaus , een sedentaire levensstijl en een positieve scanscan van de kransslagader . Als deze belangrijke risicofactoren werden opgenomen, voldeden veel meer mensen aan de behandelingscriteria.
Een dergelijke controverse - of categorie 4 te veel of te weinig mensen omvat - is inherent aan elke aanbeveling waarvan de afsnijding willekeurig wordt bepaald door een panel van deskundigen.
Of de risicofactoren van een individu voldoende zijn om behandeling te rechtvaardigen, moet, althans gedeeltelijk, worden overgelaten aan de individuele patiënt en hun arts. Hoeveel risico is iemand bereid om de komende 10 jaar een hartaanval of een beroerte te accepteren? 7,5%? 10% een andere waarde? Moet de NHLBI-risicocalculator op nominale waarde worden geaccepteerd of moeten er bij de beslissing over de behandeling aanvullende risicofactoren worden meegenomen?
Het is zeker aangewezen dat een panel van deskundigen aanbevelingen doet in dit verband. Maar voor vragen als deze, die inherent door individuen zouden moeten worden bepaald, zouden die aanbevelingen niet bindend moeten zijn. De uiteindelijke beslissing om te behandelen moet worden overgelaten aan individuele artsen en patiënten.
> Bronnen:
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC / AHA-richtlijn voor de behandeling van cholesterol in het bloed om atherosclerotisch cardiovasculair risico bij volwassenen te verminderen: een rapport van het American College of Cardiology / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.