Hoe u brede en smalle tachycardie in het veld kunt behandelen
Tachycardie (snelle hartslag) is een van de moeilijker te behandelen ritmestoornissen omdat het zoveel presentaties en zoveel oorzaken heeft. Dit artikel richt zich op de behandeling van hartgerelateerde onstabiele tachycardie in de noodsituatie door preklinische professionals.
Vaak zijn de behandelingsopties in het veld beperkt in vergelijking met de afdeling spoedeisende hulp.
Met goede beoordelingsvaardigheden hebben de meeste paramedici echter alles wat ze nodig hebben om patiënten te stabiliseren en ze definitief te laten behandelen in een ziekenhuis.
Pulsen of geen pulsen
Dit artikel is specifiek voor tachycardie bij patiënten met een pols. Patiënten zonder palpabele pulsen of zonder tekenen van circulatie (ademhaling, doelbewuste beweging) moeten worden beschouwd als zijnde in hartstilstand en behandeld, beginnend met reanimatie .
Hoe snel is het te snel?
Tachycardie wordt over het algemeen gedefinieerd als iets sneller dan 100 slagen per minuut (bpm) tijdens rust, maar niet alle tachycardieën zijn klinisch significant. Zonder een ECG-monitor is het een goede vuistregel om u zorgen te maken als de patiënt een pulsfrequentie van meer dan 140 bpm heeft of als een radiale puls onregelmatig, zwak of afwezig is.
Er zijn veel oorzaken van een snelle hartslag die geen verband houden met een slecht functionerend hart. Met hartslagen tussen 100-140 bpm is de kans groot dat het niet aan het hart gerelateerd is.
Sneller dan 140 bpm, is het belangrijk om zowel hartoorzaken als niet-cardiale aandoeningen te overwegen. Helaas is dit geen vaste regel, dus negeer cardiale oorzaken niet, alleen omdat de hartslag wat traag is.
Klinische significantie van de hartslag verandert afhankelijk van het type tachycardie.
De reikwijdte van dit artikel is niet in staat om ECG-interpretatie te omvatten, maar het vermogen van de zorgverlener om ECG-strips te interpreteren wordt verondersteld. Hieronder zullen we smal-complexe versus breed-complexe tachycardie bespreken, maar weet nu dat een breed gecompliceerde tachycardie zorgelijk wordt zodra het sneller is dan 140 bpm. Een smal complexe tachycardie kan iets sneller zijn, maar overweeg het als het meer dan 160 spm is.
Onstabiele of stabiele tachycardie
Het identificeren van klinische stabiliteit is afhankelijk van de oorzaak van de tachycardie. Sommigen zeggen dat hartgerelateerde symptomen (pijn op de borst, kortademigheid, enz.) Significante indicatoren zijn van onstabiele tachycardie. Dat is meer waar in het ziekenhuis dan in het veld, vanwege de grotere verscheidenheid aan behandelingsopties.
Buiten een ziekenhuis, focus je op het vermogen van het hart om door te gaan met het pompen van bloed met voldoende druk om het in de hersenen te krijgen. Dat wordt hemodynamische stabiliteit genoemd . Hemodynamisch onstabiele tachycardie geeft de kamers van het hart niet genoeg tijd om bloed te vullen tussen de weeën.
Een patiënt zonder duidelijke tekenen van hemodynamische instabiliteit ( lage bloeddruk , slappe of zwakke pols, houdingsveranderingen , enz.) Kan waarschijnlijk veilig naar het ziekenhuis worden getransporteerd zonder de tachycardie te proberen te behandelen.
Bovendien kunnen patiënten zonder tekenen van hemodynamische instabiliteit gewoonlijk veilig worden behandeld voor andere aan het hart gerelateerde symptomen.
Hemodynamisch onstabiele patiënten met tachycardie sneller dan 140-160 hsm kunnen baat hebben bij een normale hartslag. Dat zijn de patiënten op wie we ons richten voor dit artikel.
Smal of wijd
Klinisch significante tachycardie valt uiteen in twee basiscategorieën: smal of breed complex. Dit verwijst naar het QRS-complex op de ECG-tracering. Wanneer de QRS smaller is dan 120 milliseconden (drie kleine vakjes op de ECG-strip), geeft dit aan dat de elektrische impuls van het hart afkomstig is uit de atria en naar beneden is gegaan door het atrioventriculaire (AV) knooppunt naar de bundels van HIS en de Purkinje-vezels, die gelegen in de ventrikels.
Dit is de normale geleidingsbaan en de enige manier waarop de QRS smal kan zijn, is als de impuls er goed doorheen reist. Omdat de impuls boven de ventrikels in een smal-complexe tachycardie moet beginnen, is het ook bekend als supraventriculaire tachycardie (SVT).
Een QRS-complex dat breder is dan 120 milliseconden wordt gewoonlijk geassocieerd met ventriculaire tachycardie (VT) - wat betekent dat de impuls afkomstig is uit de ventrikels, onder het atrioventriculaire knooppunt. Dat is echter niet altijd het geval. Als het smal is, moet het SVT zijn. Als het breed is, kan het VT zijn of kan het zijn dat een impuls afkomstig van de ventrikels niet via het AV-knooppunt wordt uitgevoerd. Het is uit de koers en brengt zijn eigen pad in kaart, waardoor het langzamer gaat. Dit wordt vaak een hartblok, een AV-blok of een bundeltakblok genoemd, afhankelijk van waar het blok zich voordoet.
Om echt in te zoomen en een tachycardie te identificeren, is een 12-afleidingen diagnostisch ECG vereist. In sommige instellingen buiten het ziekenhuis is er geen 12-afleidingen ECG beschikbaar. Een reden om tachycardie niet te behandelen tenzij het hemodynamisch onstabiel is, is vanwege de mogelijkheid om een breed-complexe tachycardie als ventriculaire tachycardie te behandelen, terwijl dat niet het geval is. Het is acceptabel om die kans te nemen wanneer de patiënt een groot risico loopt op een hartstilstand . Agressief behandelen van breed-complexe tachycardie wanneer de patiënt hemodynamisch stabiel is, is het risico niet waard.
Het gebied van het hart waar de impuls vandaan komt, staat bekend als de pacemaker, want welk gebied ook de impuls genereert, bepaalt ook het tempo van de hartslagen. De sinusknoop bevindt zich in het linker atrium. Het is de normale pacemaker. De sinusknoop werkt normaal tussen 60-100 bpm. Naarmate we lager op het hart bewegen, worden de inherente snelheden langzamer. Impulsen die afkomstig zijn van de AV-knoop lopen ongeveer 40-60 slagen per minuut. In de ventrikels is het 20-40 spm. Dat is de reden waarom breed-complexe tachycardie klinisch significant is in een iets tragere tempo.
Het behandelen van wijd-complexe tachycardie
Voor de spoedeisende behandeling van een hemodynamisch onstabiele patiënt in het veld, moet u alle gevallen van breed gecompliceerde tachycardie als VT beschouwen. Als een patiënt tekenen van onmiddellijk gevaar vertoont (systolische bloeddruk lager dan 90 mm / Hg, bewustzijnsverlies, verwarring of alleen een halsslagader), is gesynchroniseerde cardioversie geïndiceerd. Aanbevolen dosering is meestal 50 Joules.
Als de patiënt op enig moment het bewustzijn verliest en stopt met ademen, of als het onmogelijk is om een halsslagaderpols te vinden, wordt defibrillatie (niet-gesynchroniseerde shock) aangegeven met 200 Joules om te starten. Na een defibrillatie (of als er geen defibrillator beschikbaar is) begint u met reanimatie, te beginnen met borstcompressies.
Het behandelen van Narrow-Complex Tachycardie
Smal-complexe tachycardieën zijn ingewikkelder dan breed-complexe aritmieën. In dit geval wordt de regelmatigheid van de aritmie belangrijk. Voor nauw-ingewikkelde aritmieën die hemodynamisch onstabiel zijn (systolische bloeddruk lager dan 90 mm / Hg, bewustzijnsverlies, verwarring of alleen een halsslagaderpols kunnen vinden), is gesynchroniseerde cardioversie aangegeven met 100 Joules.
Patiënten die geen lage bloeddruk hebben, maar andere symptomen hebben (duizeligheid, hartkloppingen), kunnen worden behandeld met vocht of medicijnen, voornamelijk adenosine. Fluid is een geweldige eerste stap voor tachycardie in het geval dat uitdroging de oorzaak is.
Adenosine moet worden toegediend via snelle IV-push. De initiële dosis is 6 mg, maar als dat niet werkt, kan een vervolgdosis van 12 mg worden geprobeerd. Adenosine werkt vrijwel op dezelfde manier als elektrische cardioversie, wat leidt tot depolarisatie van de hartspier en de reset van de sinusknoop.
Als adenosine niet werkt, wat zeer waarschijnlijk is als de tachycardie onregelmatig is, kunnen twee andere medicijnklassen worden geprobeerd. Calciumantagonisten vertragen de beweging van calcium in de membranen van de hartspiercellen. Het zorgt ervoor dat de hele cyclus vertraagt. Bètablokkers beïnvloeden de manier waarop adrenaline werkt op de hartspier.
Het behandelen van stabiele, nauw samengestelde tachycardie in het veld mag niet worden uitgevoerd zonder een permanent bevel of een raadpleging van een expert via online medische controle met een geschikte medisch directeur.
> Bronnen:
> Abarbanell NR, Marcotte MA, Schaible BA, Aldinger GE. Pre-ziekenhuis management van snelle atriale fibrillatie: aanbevelingen voor behandelprotocollen. Am J Emerg Med . 2001 Jan; 19 (1): 6-9. doi: 10.1053 / ajem.2001.18124
> Garner, JB., & M Miller, J. (2013). Breed complexe tachycardie - ventriculaire tachycardie of niet ventriculaire tachycardie, die de vraag blijft. Arrhythmia & Electrophysiology Review , 2 (1), 23-29. http://doi.org/10.15420/aer.2013.2.1.23
Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., & Deal, B. et al. (2015). 2015 ACC / AHA / HRS-richtlijn voor het beheer van volwassen patiënten met supraventriculaire tachycardie. Circulation , 133 (14), e506-e574. doi: 10,1161 / cir.0000000000000311