Diagnose en behandeling gescheiden voor Medicare en Medicaid begunstigden
Er bestaan wetten voor fraude in de gezondheidszorg om financieel misbruik van patiënten te voorkomen. In het bijzonder is de Stark-wet geïmplementeerd om zelfverwijzingen te verbieden die artsen verrijken ten nadele van hen die onder hun hoede zijn. Hoe beïnvloedt de Stark-wet de praktijk van slaapgeneeskunde? Ontdek hoe de regelgeving de verstrekking van zowel diagnostische tests als de behandeling van slaapapneu beperkt bij patiënten die vallen onder federale gezondheidszorgprogramma's zoals Medicare en Medicaid.
Wetten bestaan om fraude te voorkomen
Om misbruik en fraude bij patiënten in de handen van hun zorgverleners te voorkomen, hebben federale en deelstaatregeringen in de Verenigde Staten specifieke wetten aangenomen. Een van de vroegste, bekend als de Federal False Claims Act, dateert uit de tijd van de burgeroorlog. Anti-smeergeldregelgeving is er om te voorkomen dat een persoon geld of andere waardevolle items voor het doorverwijzen van een gezondheidszorgdienst betaalt of ontvangt. Sinds 1989 heeft de Stark-wet ook de zelfverwijzingen van artsen beperkt en dit statuut kan van invloed zijn op de behandeling van slaapapneu.
Wat is de Stark-wet?
In de eenvoudigste bewoordingen verbiedt de Stark-wet dat artsen hun patiënten verwijzen naar entiteiten waarin de artsen (of hun naaste familie) een eigendomsbelang of een ander financieel belang hebben. Het wordt soms de zelfverwijzingenwet van Stark genoemd.
Deze beperking is van invloed op aangewezen gezondheidsdiensten, maar alleen als deze diensten worden vergoed door Medicare, Medicaid of een ander federaal gezondheidszorgprogramma, zoals Tricare (gebruikt door personeel van de strijdkrachten).
Dit is een federale verordening en veel staten hebben soortgelijke wetten opgesteld die van invloed zijn op de terugbetaling van producten of diensten door door de overheid gefinancierde ziekteverzekeringsprogramma's. In sommige staten kan zelfs zelfverwijzing van privébetaalde patiënten naar entiteiten die eigendom zijn van de arts onwettig zijn als er een compensatieregeling is die niet onder een uitzondering valt.
Deze voorschriften zijn sinds hun oprichting verschillende keren bijgewerkt. In 2008 brachten de Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS) een verklaring uit die van invloed was op de gezamenlijke verstrekking van testen op slaapapneu en de behandeling ervan, waaronder de afgifte van continue positieve luchtwegdruk (CPAP) en orale hulpmiddelen .
Deze update beperkte de relaties tussen de slaaptestverlener en de CPAP-leverancier. CMS is van mening dat er potentieel voor eigenbelang is in het resultaat van de test als er een stimulans is om vaker te testen dan medisch noodzakelijk is en om een testresultaat te interpreteren met een vooroordeel dat een terugbetaalde behandeling bevordert. Als zodanig kan een persoon of bedrijf niet beide diensten uitvoeren voor patiënten die vallen onder een federaal gezondheidszorgprogramma.
Als gevolg van deze wijziging heeft CMS een speciaal betalingsverbod aangenomen om dit potentieel voor misbruik in 2008 te beperken. Medicare kan geen duurzame medische apparatuur (DME) leverancier voor CPAP betalen als de leverancier een band heeft met de verstrekker van de slaaptest van waaruit de diagnose slaapapneu werd gesteld. Deze aansluiting verwijst naar elke relatie tussen partijen met een compensatie- of eigendomsregeling.
Daarom kan iemand je niet allebei testen op slaapapneu en je vervolgens het CPAP-apparaat verkopen en ervoor laten betalen door Medicare. Zoals bij elke regel zijn er echter enkele uitzonderingen.
Gedekte apparatuur, niet alle tests
Allereerst moet worden opgemerkt dat dit speciale betalingsverbod alleen van toepassing is op het testen van slaapapneu thuis . Als de patiënt een diagnostisch polysomnogram ondergaat, uitgevoerd als een overnachting in een testcentrum, is de beperking niet van toepassing, zelfs als er een financiële band bestaat. Voor de meesten is de grootste impact van de Stark-wet op de levering van CPAP-apparatuur en orale apparaten voor de behandeling van slaapapneu.
Volgens de regels van de Amerikaanse Food and Drug Administration is CPAP een voorgeschreven medisch hulpmiddel dat is geclassificeerd als een item van duurzame medische apparatuur. Deze specifieke benamingen zijn belangrijk voor wettelijke en wettelijke vergoedingsdoeleinden.
De apparatuur die onder het verbod van Stark Law valt, omvat:
- CPAP- en bilevel-apparaten
- maskers
- buis
- luchtbevochtigers
- Waterkamers
- filters
- Orale apparaten
- Zuurstof therapie
Artsen, tandartsen en andere zorgaanbieders mogen een patiënt niet doorverwijzen naar een DME-leverancier als die persoon (of zijn of haar naaste familie) een investering of compensatiebelang heeft - als de leverancier betaling vraagt voor het item van een gezondheidszorgprogramma van de overheid. In de praktijk kan een arts in deze context geen CPAP aan een patiënt binnen het medische kantoor verstrekken.
De Stark Law Through Cases begrijpen
Laten we een paar gevallen bekijken van hoe de Stark-wet van invloed kan zijn op de behandeling van slaapapneu:
- Een ondernemer erkent dat slaapapneu een veelvoorkomende aandoening is en dat de vergoeding voor CPAP-apparatuur een potentieel lucratieve onderneming vormt. Ze besluit om een bedrijf op te zetten dat slaapapneu-testapparatuur naar huis stuurt. Als de test positief is, zoals geïnterpreteerd door een door de raad gecertificeerde slaaparts, verkoopt ze ofwel voorgeschreven CPAP- of orale apparatuur rechtstreeks aan de patiënt. Helaas voorkomt de Stark-wet terugbetaling voor patiënten die deelnemen aan een federaal gezondheidszorgprogramma. Deze patiënten zouden moeten worden uitgesloten.
- Een onsmakelijk personage probeert een plan te bedenken om rond de Stark-wet te werken. Hij test patiënten, maar vertelt degenen met Medicare dat hun CPAP niet door hun verzekering wordt gedekt. Hij eist van hen dat ze de apparatuur uit eigen zak betalen, ook al zouden ze dekking hebben gehad als ze naar een andere onafhankelijke DME-leverancier waren gegaan. De patiënten grijpen aan wanneer ze naar een andere provider vertrekken en dienen klachten in die leiden tot gerechtelijke stappen tegen hem.
Uitzonderingen op de Stark-wet en straffen
Het is belangrijk om te erkennen dat de Stark-wet niet van toepassing is op alle verzekeringen, met name op particuliere loonverzekeraars of op zelfbetalingen.
Er kunnen ook uitzonderingen zijn voor leveranciers op het platteland, omdat er mogelijk geen middelen beschikbaar zijn voor niet-gelieerde bepalingen. In plaats van patiënten te straffen voor een gebrek aan toegang, kunnen artsen mogelijk CPAP aan hun eigen patiënten binnen hetzelfde kantoor leveren.
Er zijn verschillende straffen beschikbaar wanneer providers de Stark-wet overtreden. De betalingen kunnen worden geweigerd en restituties kunnen worden besteld in het bedrag dat wordt geïnd in strijd met het statuut. Daarnaast kunnen civielrechtelijke boetes van maximaal $ 15.000 worden opgelegd voor elke claim voor een dienst die verboden is. Als een arts probeert de wet te omzeilen met een ontwijkingsregeling, springt de boete voor het civiele geld naar $ 100.000 voor elk van deze regelingen.
Een woord van
Deze wetten bestaan om patiënten te beschermen tegen gewetenloze types die financieel voordeel zouden halen uit een kwetsbare populatie. De meeste providers zijn niet van plan om snel geld te verdienen en zich ethisch te gedragen om hun patiënten het beste van dienst te zijn. Helaas kunnen deze wettelijke beperkingen noodzakelijk zijn om diegenen te straffen die hun patiënten niet als eerste plaatsen. Er kunnen verdere wijzigingen in de wet zijn, maar als u denkt dat u er misbruik van hebt gemaakt, neem dan contact op met het kantoor van de inspecteur-generaal van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services door te bellen naar (800) 447-8477.
> Bronnen:
> American Academy of Sleep Medicine. "Senate Finance Committee beschouwt herzieningen van Stark Law." 14 juli 2016.
> Bruin, DB. "Sleep Medicine Clinical Practice and Compliance-United States" in Principles and Practice of Sleep Medicine , onder redactie van Kryger, MH et al . Elsevier , 6e editie, 2017, pp. 670-674.
> " Centra voor Medicare en Medicaid Services Medicare fraude en misbruikpreventie, detectie en rapportage ." Augustus 2014.
> "Office of Inspector General. Een routekaart voor nieuwe artsen: wetten tegen fraude en misbruik." September 2017.
> Staman J. " Gezondheidszorgfraude en misbruikwetten op Medicare en Medicaid: een overzicht ." (Congres, rapportnummer RS22743). Washington DC: Library of Congressional Research Service, 8 september 2014.