Modifier 59 is een modificator die is bedoeld om services of procedures te identificeren die op dezelfde dag worden uitgevoerd als een afzonderlijke proceduredienst vanwege bijzondere omstandigheden waarin deze services of procedures normaal niet samen worden gerapporteerd. Typisch wordt modificator 59 toegevoegd aan HCPCS / CPT-codes wanneer het formulier voor factureringsvordering aangeeft dat twee of meer afzonderlijke procedures worden uitgevoerd op afzonderlijke lichaamsdelen, organen of gewonde gebieden of verschillende ontmoetingen op dezelfde servicedatum door dezelfde arts.
CMS gebruikt vier modifiers die in bepaalde gevallen in de plaats komen van modifier 59. Volgens CMS is modifier 59 de meest gebruikte modifier en de meest incorrect toegepaste modifier. Modifier 59 is de oorzaak geweest van leveranciersaudits, beoordelingen, beroepsprocedures en gevallen van fraude en misbruik als gevolg van onjuist gebruik.
Hoewel CMS het gebruik van modifier 59 blijft erkennen en accepteren, heeft het vanaf 1 januari 2015 vier aanvullende subsets modifier 59 toegevoegd. Deze subsets bieden een meer specifieke of beschrijvende reden om uit te kiezen.
- XE afzonderlijke ontmoeting
- XS afzonderlijke structuur
- XP Separate Practitioner
- XU Ongebruikelijke niet-overlappende service
1 -
Modifier XE: afzonderlijke ontmoetingModifier XE: afzonderlijke ontmoeting
Definitie: een service die anders is omdat deze plaatsvond tijdens een afzonderlijke ontmoeting.
2 -
Modificator XS: afzonderlijke structuurModificator XS: afzonderlijke structuur
Definitie: een service die anders is omdat deze is uitgevoerd op een afzonderlijk orgel / structuur.
3 -
Modifier XP: Separate PractitionerModifier XP: Separate Practitioner
Definitie: een dienst die anders is omdat deze door een andere beoefenaar is uitgevoerd.
4 -
Modifier XU: ongebruikelijke niet-overlappende serviceModifier XU: ongebruikelijke niet-overlappende service
Definitie: het gebruik van een service onderscheidt zich doordat deze de gebruikelijke componenten van de hoofdservice niet overlapt.
5 -
Modifier 59: Distinct Procedural ServiceModifier 59: Distinct Procedural Service
Definitie: nog steeds aanvaardbaar, behalve in gevallen waarin een meer specifieke wijziging beschikbaar is
Bovendien zou het niet gepast zijn om modificator 59 samen met de andere modifiers te gebruiken. Correct gebruik van modifier 59 moet worden bepaald door te verwijzen naar de verwijzingsreferentietabel NCCI-procedure-naar-procedure door www.cms.gov/Medicare te bezoeken.
6 -
Procedure-procedure-NCCI-bewerkingenProcedure-procedure-naar-procedure NCCI voorkomt het melden en betalen van diensten die niet samen op de claim moeten worden gefactureerd. NCCI-bewerkingen zijn te vinden op vier tabellen op de CMS-website.
Deze tabellen zijn een referentie voor ziekenhuizen en artsen om codesets te identificeren die niet op dezelfde claim kunnen worden ingediend of die elkaar wederzijds uitsluiten. Als de claim beide codes bevat, zijn er twee mogelijkheden die kunnen optreden:
- Afhankelijk van of de code wordt vermeld in kolom 1 of kolom 2 van de tabel, wordt de kolom 2-code geweigerd. Voorbeeld: een aanbieder mag een unilateraal diagnostisch mammogram niet rapporteren met een bilateraal diagnostisch mammogram. Het unilaterale diagnostische mammogram komt niet in aanmerking voor betaling.
- Als de tabel aangeeft dat er een klinisch geschikte modifier is en de modifier wordt gebruikt, komen beide kolommen in aanmerking. Voorbeeld: gebruik Modifier 59 met de secundaire, aanvullende of kleinere procedure zoals vermeld in kolom 1 of kolom 2, indien van toepassing.