Zal uw operatie de lijst maken?
Er zijn verschillende dingen waar je aan moet denken voordat je onder het mes gaat. De eerste is natuurlijk of uw operatie noodzakelijk is of dat er andere behandelingsalternatieven beschikbaar zijn. Daarna komt de logistiek van hoe en waar uw operatie zal worden uitgevoerd. Tot slot, hoeveel zal de verzekering betalen voor de rekening?
U moet geen electieve operatie of procedure ondergaan zonder van tevoren deze problemen aan te pakken.
Zoals de meeste dingen onder de Medicare-paraplu, is niet alles zwart-wit. Weinig mensen zijn zich ervan bewust dat de Centra voor Medicare en Medicaid (CMS) een lijst van operaties hebben vastgesteld die worden gedekt door Medicare Deel A, terwijl andere operaties, zolang er geen complicaties zijn, standaard zijn voor Medicare Part B. Dit heeft niet alleen gevolgen voor hoeveel u zult betalen, maar waar uw operatie kan worden uitgevoerd.
Medicare lijst met alleen inpatiënte operaties
Elk jaar geeft CMS een bijgewerkte lijst met alleen inpatiënte operaties uit. De operaties op deze lijst zijn niet willekeurig gekozen. Vanwege de complexiteit van de procedure, het risico op complicaties, de noodzaak van post-operatieve monitoring en een verwachte langere tijd voor herstel, begrijpt CMS dat deze operaties een hoge mate van zorg vereisen.
Voorbeelden van alleen inpatiënte operaties zijn:
- Coronaire bypass transplantatie (CABG)
- Maag-bypass-operatie voor obesitas
- Hartklepreparatie of klepvervanging
Voor de veiligheid van Medicare begunstigden, moeten deze operaties worden uitgevoerd in een ziekenhuis. Medicare Deel A dekt de meeste chirurgische kosten en u betaalt een eigen risico ($ 1.316 in 2017).
Operaties uitgevoerd in ambulante chirurgiecentra
Operaties op de alleen-opgenomen lijst kunnen niet worden uitgevoerd in een Ambulatory Surgery Center (ASC).
In feite publiceert CMS een specifieke lijst van poliklinische operaties die kunnen worden uitgevoerd op een ASC. Deze lijst wordt addendum AA genoemd.
Per definitie is een ASC een ambulante medische faciliteit waar operaties worden uitgevoerd. Het kan al dan niet zijn aangesloten bij een ziekenhuis. U kunt ook ASC's horen die worden aangeduid als chirurgische centra op dezelfde dag.
Volgens de CMS-richtlijnen "zijn de chirurgische codes die op de ASC-lijst staan van afgedekte chirurgische procedures die waarvan is vastgesteld dat ze geen significant veiligheidsrisico vormen voor Medicare-begunstigden wanneer ze zijn geleverd in ASC's en waarvan niet wordt verwacht dat ze actieve medische monitoring vereisen op middernacht van de dag waarop de chirurgische ingreep wordt uitgevoerd (overnachting). "Simpel gezegd, deze operaties hebben een laag risico en er wordt niet verwacht dat ze na 24 uur verzorging en bewaking nodig hebben.
Voorbeelden van procedures die kunnen worden uitgevoerd in ACS zijn onder meer:
- Cataract verwijdering
- Colonoscopie met of zonder biopsie
- Epidurale injectie voor rugpijn
- Prostaatbiopsie
- Shockwave-therapie voor nierstenen
Deze operaties worden gedekt door Medicare Deel B en u krijgt 20 procent van alle kosten in rekening.
CMS-operatielijsten en patiëntveiligheid
De lijst met alleen operaties die alleen van de patiënt bestaat, gaat niet alleen over de betaling; het gaat ook om veiligheid.
Het personeel in een ziekenhuis is heel anders dan in een ASC. Terwijl een ziekenhuis over middelen van 24 uur beschikt, kan een ASC mogelijk 's nachts minder personeel hebben. De meeste ASC's hebben na de ingreep geen arts op locatie.
Als er na uren een complicatie is, is het onwaarschijnlijk dat een ASC over de juiste middelen en personeel zou beschikken om het te beheren. Dit kan betekenen dat een patiënt moet worden overgebracht naar een nabijgelegen ziekenhuis. Omdat de zorg in een ASC beperkt is tot een 24-uursverblijf, zou een patiënt die meer tijd nodig heeft voor herstel, ook moeten worden overgebracht naar een ziekenhuis.
Om deze redenen moeten alle procedures op de lijst Alleen opgenomen in een ziekenhuis worden uitgevoerd.
Dat betekent echter niet dat andere operaties niet in een ziekenhuisomgeving worden uitgevoerd. Als een operatie niet op de alleen-lijst staat en niet op addendum-AA, moet deze ook in een ziekenhuis worden uitgevoerd.
Traditionele Medicare-voordelen vergeleken met Medicare Advantage
Traditionele Medicare ( deel A en deel B ) en Medicare Advantage (deel C) volgen verschillende regels. Terwijl traditionele Medicare alle betalingsrichtlijnen volgt die hierboven zijn beschreven, hoeven Medicare Advantage-plannen dat niet te doen. Ze kunnen ervoor kiezen om operaties als intramuraal of poliklinisch te betalen, dwz meer of minder te betalen, ongeacht of ze op de lijst Alleen opgenomen zijn. Dit kan financiële problemen voor u opleveren.
Ongeacht het type Medicare-plan dat u hebt, moet een operatie op de lijst Alleen-patiënt worden uitgevoerd in een ziekenhuis.
Er kunnen voordelen zijn aan het hebben van een Medicare Advantage-plan. Overweeg rehabilitatiezorg na uw operatie. Als u wilt dat traditionele Medicare betaalt voor een verblijf in een bekwame verpleeginrichting, moet u ten minste drie achtereenvolgende dagen worden opgenomen als inwoner. Medicare Advantage-plannen hebben de optie om af te zien van de driedaagse regel. Dit kan u aanzienlijk besparen op revalidatiekosten als uw ziekenhuisverblijf korter duurt.
Een woord van
Medicare behandelt niet alle operaties hetzelfde. Er wordt elk jaar een lijst met alleen inpatiënt-operaties vrijgegeven door CMS. Deze procedures worden automatisch goedgekeurd voor deel A-dekking en moeten worden uitgevoerd in een ziekenhuis. Alle andere operaties, zolang er geen complicaties zijn, vallen onder deel B.
CMS geeft ook een jaarlijks addendum AA vrij dat specificeert welke poliklinische (dwz niet-alleen-intramurale) procedures kunnen worden uitgevoerd in Ambulatory Surgery Centers. Alle resterende poliklinische operaties moeten worden uitgevoerd in een ziekenhuis voor iedereen op Medicare.
Zoek uit in welke groep uw procedure van tevoren valt, zodat u beter kunt plannen en extra stress kunt voorkomen.
> Bronnen:
> Ambulante chirurgiecentra. De centra voor Medicare en Medicaid-services. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/CertificationandComplianc/ASCs.html. Bijgewerkt op 20 oktober 2016.
> Elektronische code van federale regelgeving: Titel 42 - Hoofdstuk IV - Subhoofdstuk B - Deel 416: Ambulante chirurgische diensten. US Government Publishing Office. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. Bijgewerkt op 12 oktober 2017.
> FY 2017 IPPS Eindregel Homepage. De centra voor Medicare en Medicaid-services. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2017-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Bijgewerkt op 7 maart 2017.
> Medicare-programma: polikliniek ambulante prospectie en ambulante chirurgische centra Betalingssystemen en kwaliteitsrapportageprogramma's. Federaal register. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. Gepubliceerd op 20 juli 2017.