Elk jaar bezoeken 15.000 urologen uit de hele wereld de jaarlijkse bijeenkomst van de American Urology Association (AUA) om hun nieuwste bevindingen uit lopend medisch onderzoek te presenteren en de meest recente doorbraken in het beheer van prostaatkanker te delen. Het evenement in mei 2017 liet zien dat er vooruitgang is geboekt bij het nastreven van alternatieven voor de 12-core biopsie van willekeurige naaldbiopsies van de prostaat.
Hier bespreken we twee van deze nieuwe alternatieven: de OPKO 4k-bloedtest en de 3T multiparametrische MRI (MP-MRI). Beide verlagen de behoefte aan het gebruik van een willekeurige willekeurige biopsie met 12 kernen.
Meer dan een miljoen mannen ondergaan elk jaar de 12-core willekeurige biopsie. Deze procedure leidt tot ernstige infecties, impotentie en andere complicaties. Het ergste is dat er jaarlijks voor meer dan 100.000 mannen onnodige diagnose van prostaatkanker van graad 6 wordt gesteld; in de afgelopen 10 jaar hebben deskundigen geleerd dat klasse 6 nooit als kanker had moeten worden beschouwd , omdat het geen metastatisch potentieel heeft. Desalniettemin ondergaan na de diagnose van graad 6 - bijna altijd als het resultaat van een 12-core willekeurige biopsie - jaarlijks ruim 50.000 mannen een radicale operatie of bestraling om deze in wezen onschuldige toestand te behandelen. Het is gemakkelijk te begrijpen waarom alternatieven voor de 12-core biopsie nuttig en opwindend zijn.
Voordelen van een eenvoudige bloedtest
In een presentatie op de AUA 2017 besprak Dr. Stephen Freedland van Cedars Sinai in Los Angeles het vermogen van de OPKO 4K-bloedtest om klinisch significante prostaatkanker (CSC) te voorspellen. Dit wordt gedefinieerd als Gleason 7 of hoger prostaatkanker , het type prostaatkanker dat moet worden behandeld.
Hij en zijn co-onderzoekers vergeleken de OPKO-test met een standaard PSA-algoritme dat werd verbeterd door andere belangrijke voorspellende factoren, zoals de leeftijd van de patiënt en het digitale rectale onderzoek.
Bij de proef waren 366 mannen betrokken en bij de OPKO-test werd een statistisch significante verbetering van de nauwkeurigheid ten opzichte van het PSA-algoritme voor het voorspellen van CSC aangetoond. De test bleek ook accuraat te zijn bij Afro-Amerikaanse mannen (een populatie met 's werelds hoogste incidentie van prostaatkanker). Omdat het een eenvoudige bloedtest is, is OPKO de logische eerste stap voor de evaluatie van niet-gediagnosticeerde mannen met PSA-waarden boven het normale bereik voor hun leeftijd.
Vooruitgang in Prostaat Imaging
Historisch gezien waren prostaatscans vreselijk onnauwkeurig. Zelfs nu is het scannen zo nieuw dat de diagnose van prostaatkanker nog steeds sterk afhankelijk is van de 12-core willekeurige biopsie. Dit is de reden waarom imaging een van de populairste en meest snel ontwikkelende gebieden van onderzoek naar prostaatkanker is.
Er zijn verschillende revolutionaire aspecten voor beeldvorming met multiparametrische MRI (MP-MRI):
- MP-MRI, in plaats van willekeurige biopsie, kan de eerste diagnostische stap zijn. Een scan die wordt uitgevoerd in een centre of excellence is veel nauwkeuriger dan een willekeurige biopsie voor het detecteren van klinisch significante prostaatkanker.
- Als de scan een afwijking detecteert, kunnen naaldbiopten rechtstreeks naar de potentiële tumor worden gericht met behulp van een beperkt aantal gerichte biopsieën. Als kanker aanwezig is, is de informatie over de Gleason-graad nauwkeuriger.
- Bepaling van het stadium van kanker is veel nauwkeuriger. Bijvoorbeeld, kankerinvasie van het zaadblaasje (buiten de klier) is veel gemakkelijker te detecteren door MP-MRI dan met een willekeurige biopsie.
- Mannen met laaggradige kanker, die besloten hebben om hun situatie te volgen met actieve surveillance, hebben het alternatief om MP-MRI te gebruiken in plaats van het doen van 12-core willekeurige biopsieën op een regelmatige en continue basis.
Een van de belangrijkste doorbraken op het gebied van prostaatimaging was de ontwikkeling van een uniform systeem voor het kwantificeren van abnormale vlekken (ook wel "laesies" genoemd). Het meest populaire, Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS), classificeert laesies op een schaal van één tot vijf. Patiënten moeten zich realiseren dat dit systeem nieuw is en de artsen die deze scans lezen, leren nog steeds hoe ze PI-RADS optimaal kunnen gebruiken.
Artsen Peter Pinto en Peter Choyke van het National Cancer Institute rapporteerden over de nauwkeurigheid van PI-RADS voor het opsporen van klinisch significante prostaatkanker (CSC), die opnieuw werd gedefinieerd als Gleason 7 of hoger. Ze evalueerden 339 patiënten die een MP-MRI hadden ondergaan. Abnormale laesies werden verder geëvalueerd door een gerichte biopsie uit te voeren. Toen de laesies van PI-RADS niveau 5 werden gebiopteerd, werd CSC 72 procent van de tijd gediagnosticeerd. Slechts 22 procent van de PI-RADS 4-laesies, 12 procent van de PI-RADS 3-laesies en 10 procent van de PI-RADS 2-laesies vertoonde CSC.
Op basis van deze informatie verkregen van een vooraanstaand expertisecentrum, lijkt het logisch om te overwegen een gerichte biopsie uit te voeren voor mannen met PI-RADS 4 en 5 laesies en eenvoudig mannen te controleren door de MP-MRI binnen 6 tot 12 maanden te herhalen als een PI -RADS 1, 2 of 3 laesies worden gedetecteerd.
Hoe nauwkeurig zijn deze scans?
Volgens aanvullend onderzoek naar het PI-RADS-systeem voor het lezen van MP-MRI, geschreven door Dr. Gerald Andriole en anderen, vereist de juiste toewijzing van de PI-RADS-score door getrainde radiologen aangeboren talent, niet alleen ervaring. Nauwkeurige resultaten zijn niet alleen afhankelijk van een lange ervaring met het lezen van scans. In deze studie keken onderzoekers naar de nauwkeurigheid van de PI-RADS-uitlezing van vier radiologen met verschillende ervaringen en ontdekten dat de nauwkeurigheid niet werd verbeterd door meer ervaring.
In deze studie werd een gerichte biopsie gebruikt om de nauwkeurigheid te meten wanneer de radioloog een PI-RADS niveau 4 of 5 laesie toekende, ongeacht of de biopsie een Gleason-score van 7 of hoger vertoonde. In de studie werden de beelden voor deze patiënten geanonimiseerd en vervolgens geladen door een geblindeerde derde partij. De radiologen interpreteerden daarom alle MRI's van de prostaat onafhankelijk. Een "verkeerde" lees werd gedefinieerd als de toewijzing van PI-RADS 4 of 5 met een follow-up biopsie die ofwel Gleason 6 toonde, of helemaal geen kanker. Een andere foutieve lezing was de toewijzing van PI-RADS 1, 2 of 3 wanneer het biopsieresultaat Gleason 7 of hoger was.
De nauwkeurigheid van de uitlezingen van de arts varieerde van 56 procent tot 75 procent en accuratere bevindingen kwamen niet overeen met de lengte van de MP-MRI-ervaring bij de arts. Wat betekent dit voor een patiënt? Het bleek dat een compilatie van interpretaties van alle vier radiologen de meest nauwkeurige resultaten opleverde. Dit suggereert dat consensusinterpretatie van prostaat-MRI een manier kan zijn om de voorspellende nauwkeurigheid te verbeteren.
Welke invloed hebben testosteronspiegels op scans?
Nu MP-MRI steeds populairder wordt, is er een andere belangrijke vraag ontstaan: "Wat is de invloed van lage testosteronniveaus op de nauwkeurigheid van MP-MRI-scans?" Dit is een kritiek probleem. Naarmate mannen ouder worden, nemen hun testosteronniveaus vaak af. Omdat het goed bekend is dat het verlagen van testosteron een antikankereffect heeft, hoe kunnen deze lage testosteronniveaus de MP-MRI beïnvloeden?
Een andere studie, ook afkomstig van het National Cancer Institute, analyseerde 522 hypogonadale patiënten. Hun mediane PSA was 6,66 en de mediane testosteron was 171. Deze 522 mannen werden vergeleken met een andere, veel grotere groep mannen van wie het mediane testosteron 311 was. Het blijkt dat de resultaten van de beeldvorming tussen de twee groepen vergelijkbaar waren, hoewel er een iets lagere was detectiegraad van klinisch significante kanker bij hypogonadale mannen (28,8 procent versus 37 procent). De detectiepercentages toen een gerichte biopsie werd uitgevoerd waren echter vergelijkbaar (40,4 procent vs. 43,6 procent).
Van de 522 mannen werden 78 behandeld met een operatie. De laatste pathologierapporten bij deze 78 patiënten (in vergelijking met een andere groep chirurgisch behandelde mannen met normaal testosteron) toonden een hoger percentage Gleason-score-upgrading (22,2 procent vs. 12,5 procent), vaker voorkomende zaadblaasjesinvasie (11,1 procent versus 6,0). procent) en frequentere lymfeklierinvasie (11,1 procent versus 7,5 procent). Op basis van deze onderzoeksresultaten zouden lage testosteronniveaus ervoor moeten zorgen dat artsen een beetje warier zijn van de gunstige bevindingen die zijn gerapporteerd over MP-MRI.
Een andere studie van de Universiteit van Californië in San Francisco evalueerde hoe goed PI-RADS de pathologische bevindingen na een operatie voorspelt (vermoedelijk bij mannen met normaal testosteron). In deze studie van 121 patiënten keken de onderzoekers naar hoe goed PI-RADS het optreden voorspelde van ofwel een hoge Gleason-score (4 + 3 = 7 of hoger) of verspreiding van kanker buiten de capsule van de prostaatklier. De MP-MRI voorafgaand aan de operatie gaf aan dat 69 van de 73 patiënten met ongunstige pathologie ofwel PI-RADS 4 of 5 hadden. Terwijl de auteurs concludeerden dat een PI-RADS-score van 4 of 5 zeer gevoelig is voor de detectie en voorspelling van bijwerkingen pathologie, PI-RADS 4 of 5 overvoorspelt nadelige pathologie tot op zekere hoogte. Van alle mannen met PI-RADS 4 of 5 bijvoorbeeld voorafgaand aan de operatie, bleek slechts twee derde een nadelige pathologie te hebben.
MP-MRI biedt ook een aanzienlijk voordeel ten opzichte van de 12-core willekeurige biopsie voor mannen op actieve bewaking - een steeds beter geprefereerde manier om prostaatkanker van graad 6 te behandelen. Modern onderzoek heeft geconcludeerd dat klasse 6 geen metastatisch potentieel heeft. Met andere woorden, het kan zich niet verspreiden en het is niet echt een kanker. Actief toezicht stelt mannen in staat om jarenlang een operatie of bestraling veilig uit te stellen.
Actief toezicht en graad 6 prostaatkanker
Als het waar is dat mannen met actieve observatie van toezicht zich geen zorgen moeten maken over Grade 6, is de echte zorg de mogelijkheid om klasse 7 of hogere kanker te hebben die gemist werd door de initiële willekeurige biopsie. Studies tonen aan dat willekeurige biopsie 25% van de tijd een hogere graad van ziekte mist. De studie van UCSF, hierboven geciteerd, rapporteerde dat MP-MRI Gleason 4 + 3 = 7 of hoger 95 procent van de tijd detecteert. Het is duidelijk dat deze studie het uitgangspunt ondersteunt dat mannen met Gleason 6 die actieve surveillance overwegen, een MP-MRI moeten ondergaan om zeker te stellen dat er geen CSC is die door de willekeurige biopsie is gemist.
In een andere studie onderzocht een groep artsen in Ann Arbor, Michigan ook de kwestie van het doen van MP-MRI bij mannen die actieve surveillance nastreven. Ze deden een retrospectieve beoordeling van 225 mannen, 209 met Gleason 3 + 3 = 6 en 16 met Gleason 3 + 4 = 7. Alle ondergingen MP-MRI gevolgd door een gerichte biopsie als er een verdachte laesie was. Resultaten toonden aan dat zonder een MP-MRI te ondergaan, 12 patiënten met een hogere graad van ziekte zouden zijn gemist en ten onrechte op actieve surveillance zouden zijn geplaatst. Gerichte biopsie toonde Gleason-score aan tot Gleason 4 + 3 = 7 bij twee patiënten, Gleason 4 + 4 = 8 bij 9 patiënten en Gleason 4 + 5 = 9 bij één patiënt.
Een woord van
De 12-core willekeurige biopsie, die voor het eerst werd ontwikkeld in de late jaren 1980, was ooit de enige manier om prostaatkanker in een vroeg stadium te diagnosticeren. We weten nu echter dat elk jaar meer dan 100.000 mannen met een onschadelijke graad 6-ziekte worden gediagnosticeerd door middel van een willekeurige biopsie. Deze diagnose leidt tot onnodige behandeling bij 50.000 mannen per jaar. Totdat we leren hoe je de enge terminologie van Grade 6 kunt onschadelijk maken, is de beste bescherming om de willekeurige 12-core naaldbiopsie helemaal te vermijden. Mannen met een hoog PSA-gehalte zouden moeten overwegen om een OPKO 4K-bloedtest uit te voeren. Als de testresultaten aangeven dat het risico op een hoge graad van ziekte meer is dan 10 procent, zou een MP-MRI in een expertisecentrum de volgende logische stap zijn.
> Bronnen:
> Kim, E, Joel V, Anup S, et al. "Het ervaringsniveau van de MP08-11-radioloog voorspelt niet de nauwkeurigheid van de interpretatie van prostaat-mri voor klinisch significante prostaatkanker: zijn er consensusen die het antwoord lezen? The Journal of Urology 197, nr. 4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J, et al, "MP08-10 VOORUITZICHTE EVALUATIE VAN KANKERDETECTIE PRIJZEN VAN DE PROSTATE BEELDVERSLAGLEGGING EN DATASYSTEEMVERSIE 2." The Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, H, Westphalen A, Niloufar A, et al. "PD65-11 DOET PI-RADS V2 SCORE PREDICT ONGEWENSTE CHIRURGISCHE PATHOLOGIE BIJ RADICALE PROSTATECTOMIE?" The Journal of Urology 197, nee. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T, et al. "PD71-04 EEN ONAFHANKELIJKE, MULTI-INSTITUTIONELE, PROSPECTIEVE STUDIE IN HET VETERANS ZAKENGEZONDHEIDSSYSTEEM BEVESTIGT DE 4KSCORE NAUWKEURIG VOORSPELLEN AGRESSIEVE PROSTAATKANKER." The Journal of Urology 197, nr. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML, et al. "MP08-12 MULTI-INSTITUTIONELE EVALUATIE VAN MRI EN FUSION BIOPSY IN BEVESTIGENDE BIOPSIE VOOR ACTIEVE TOEZICHTHOUDING." The Journal of Urology 197, nee. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana A, Calio B, et al. "MP14-07 EFFECT VAN HYPOGONADISME OP PROSTAATBEELDEN EN KANKER DETECTIE." The Journal of Urology 197, nee. 4 (2017): e164.