Misbruik van de term 'kanker' heeft tragische implicaties. Echte kankers vereisen actie, agressieve medische interventie met als doel een leven te redden. Maar overweeg de mogelijke ravage die is ontstaan door iemand te vertellen dat ze kanker heeft als het niet waar is. Deze gruwelijke ramp treed op bij 100.000 mannen per jaar in de Verenigde Staten bij mannen die een naaldbiopsie ondergaan en worden geïnformeerd dat ze prostaatkanker hebben met een graad Gleason 6.
Maar stel je de implicaties voor: Wat als de Gleason 6- variant van prostaatkanker niet echt kanker is?
Gleason 6 en kanker?
Het besluit om Gleason 6 als kanker te categoriseren, werd in de jaren zestig van de vorige eeuw genomen; artsen dachten toen dat de cellen er kankerachtig uitzagen onder de microscoop. De realiteit is nu dat klasse 6 niet echt een kanker is. Het is echter moeilijk geweest om de mentaliteit te veranderen over iets dat kanker is genoemd sinds de jaren zestig. Veel artsen in de prostaatindustrie blijven een radicale behandeling aanbevelen voor Gleason 6.
Graad 7 en hoger zijn echte kankers
Een deel van de verwarring houdt verband met het overduidelijke feit dat andere soorten prostaatkanker ( Gleason 7 en hoger ) zeker bestaan en soms dodelijk zijn. De onschadelijke aard van Gleason 6 wordt voortdurend verward met de hoogwaardiger vormen van kanker, degenen die leiden tot sterfte bij ongeveer 30.000 mannen per jaar.
Het probleem was een gebrek aan zorgvuldige wetenschappelijke studies die waren ontworpen om de oorspronkelijke Gleason-score, bepaald op het moment van diagnose, nauwkeurig te koppelen aan een dood van kanker die vaak meer dan een decennium later voorkomt.
Vanwege een gebrek aan bewustzijn dat er zelfs een probleem bestond, heeft de uitvoering van de nodige onderzoeken lang geduurd.
Deze vertraging is ook gedeeltelijk te wijten aan de traaggroeiende aard van prostaatkanker. Zelfs de subgroep van mannen die aan prostaatkanker overlijden, leeft er meestal tien tot twintig jaar mee voordat ze bezwijken.
Met zo'n lange tijdsverschil tussen diagnose en overlijden, waren onderzoekers niet op zoek naar een subtype van prostaatkanker dat geen dood veroorzaakt. Daarom zijn de resultaten van dergelijke studies pas nu beschikbaar.
Wat betekent het woord 'kanker' eigenlijk?
Omdat we een nauwkeurig onderscheid proberen te maken tussen Gleason 6 en hogere soorten prostaatkanker, kunnen we verduidelijken wat het woord 'kanker' eigenlijk betekent: menselijke cellen met het vermogen om te worden uitgezaaid zijn kanker. Kankercellen met het vermogen zich buiten de prostaat en in een ander orgaan te verspreiden, zijn metastatisch . Zodra de metastatische cellen in een ander orgaan arriveren, beginnen ze te prolifereren en uit te breiden tot tumoren. Wanneer deze tumoren een bepaalde grootte bereiken, beginnen ze een defect aan dat orgaan te veroorzaken. Wanneer de orgaanstoring ernstig is, wordt het proces fataal.
Karakterizaties van verschillende kankers
Kankers worden geclassificeerd op basis van hun site van herkomst, hoe groot de tumor is gegroeid en hun graad. Longkanker, kanker van de hersenen en prostaatkanker gedragen zich bijvoorbeeld allemaal heel anders, simpelweg omdat ze afkomstig zijn van verschillende organen. Ongeacht het orgaan waar we het over hebben, hoe groter de tumor, hoe gevaarlijker hij zich waarschijnlijk zal gedragen.
Grotere tumoren zijn gevaarlijker omdat ze een hogere kans hebben om hogere kwaliteitselementen te herbergen.
Agressieve tumoren hebben verschillende kenmerken die visueel onderscheiden kunnen worden van laagwaardige tumorcellen. Deze service wordt uitgevoerd door een getrainde arts die patholoog wordt genoemd.
"Grade" is een deskundige visuele analyse van het uiterlijk van de kankercellen onder de microscoop. Indeling kan worden gebruikt om de waarschijnlijkheid van toekomstige uitzaaiingen te voorspellen. Tegenwoordig wordt de nauwkeurigheid van graadbepaling nog verder verhoogd door het gebruik van genetische tests die screenen op specifieke genen waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met agressiever gedrag.
Evolutie van de huidige manier van denken over prostaatkanker
Voordat PSA-screening en naaldbiopsie in het begin van de jaren negentig voorkwamen, werd prostaatkanker vaak gediagnosticeerd nadat het was uitgezaaid.
Metastatische prostaatkanker is onbetwistbaar gevaarlijk en dodelijk. Door de jarenlange zorg voor mannen met uitgezaaide prostaatkanker ontwikkelden artsen een defensieve instelling: een veel voorkomende, allesomvattende zorg over de ernst van prostaatkanker. Natuurlijk zorgde deze bezorgdheid over hun houding ten opzichte van prostaatkanker in een vroeg stadium toen het gebruikelijk begon te worden vanwege het toenemende gebruik van PSA-screening en naaldbiopten. Dus, gedurende vele jaren hebben artsen ten onrechte aangenomen dat alle prostaatkankers in een vroeg stadium metastatisch zullen worden als ze niet worden behandeld.
Hoe kunnen we weten dat het Gleason 6-subtype prostaatkanker niet zal verspreiden?
Studies die de resultaten op lange termijn van mannen met pure Gleason 6 evalueren, zijn eindelijk voltooid. Deze studies moesten worden uitgevoerd bij chirurgische patiënten omdat chirurgische verwijdering van de prostaat een grondige microscopische evaluatie van de gehele klier mogelijk maakt. Chirurgie is de enige manier om te bevestigen dat de oorspronkelijke naaldbiopsie met graad 6 nauwkeurig was en dat een gebied met een hogere graad van ziekte niet werd gemist.
Het verwijderen van de hele prostaat, zodat het grondig kan worden onderzocht door een patholoog, is de enige manier om er zeker van te zijn dat 100 procent van de kanker in de prostaat echt Graad 6 is. Nu hebben verschillende grote retrospectieve chirurgische onderzoeken waarbij duizenden mannen naar meer dan 10 keken gekeken jaren na de operatie, zijn voltooid. De consistente bevinding is dat klasse 6 niet uitzaait.
Hebben artsen een grote vergissing begaan?
Prostaatkanker wordt gediagnosticeerd door een vreemde en unieke methodologie. Twaalf willekeurig gerichte naaldbiopten worden door de rectale wand in de prostaat gestoken zonder enige poging om een specifieke afwijking te richten. Dit vreemde proces heeft redelijk goed gewerkt omdat de prostaat een relatief kleine klier is , ongeveer zo groot als een walnoot. Het nadeel is dat omdat de steken willekeurig zijn, ze prostaatkanker van hogere kwaliteit kunnen missen (Gleason 7 of hoger).
Prostaatkanker is vaak multifocaal ; dit betekent dat tumoren zich in meer dan één deel van de prostaatklier kunnen bevinden. Deze verschillende tumoren kunnen van verschillende gradaties zijn. Het ene gebied kan Gleason 6 zijn en een ander gebied kan Gleason 8 tonen. Daarom, wanneer naalden willekeurig in de klier worden gestoken, is het mogelijk dat het biopt alleen Gleason 6 detecteert wanneer Gleason 8 ook daadwerkelijk aanwezig is. Onderzoeken die tot op heden zijn uitgevoerd, geven aan dat ongeveer één op de vier mannen die een goed uitgevoerde 12-core biopsie van een willekeurige naald met Gleason 6 ondergaat, in de prostaat een onontdekte hogere graad van ziekte heeft.
Alleen op basis van deze willekeurige biopsietechniek kunnen artsen mogelijk worden voor de gek gehouden door te geloven dat een patiënt alleen Gleason 6 heeft, terwijl in sommige gevallen de score zelfs hoger is. Dit is de oorspronkelijke bron van het valse geloof dat Gleason 6 kan uitzaaien. Mannen met de diagnose "Gleason 6", die een behandeling ondergingen en later een terugval van kanker hadden, brachten de artsen ertoe te geloven dat Gleason-6-kankercellen zelf gemetastaseerd waren. We weten nu dat de recidieven, degenen waarvan gedacht werd dat ze afkomstig waren van Gleason 6, eigenlijk alleen bij mannen met Gleason 7 of hogere prostaatkanker voorkwamen die verborgen waren in een ander deel van de prostaat en niet door de oorspronkelijke prostaatbiopsie werden ontdekt .
Traditionele manieren om de onnauwkeurigheid van de biopsie te compenseren
Om ervoor te zorgen dat de sterfte aan prostaatkanker wordt geminimaliseerd, is de standaardaanpak geweest om radicale chirurgie of bestraling aan iedereen aan te bevelen, "gewoon om veilig te zijn." Iedereen volledig behandelen dekt de mogelijkheid van een niet-gediagnosticeerde hogere graad van ziekte en elimineert de medische aansprakelijkheid van de arts als een terugval treedt op in de toekomst. Helaas heeft dit agressieve beleid de afgelopen 20 jaar geleid tot onnodige behandeling bij meer dan twee miljoen mannen en kan de behandeling impotentie en incontinentie veroorzaken.
Nu artsen de nadelen van het aanbevelen van behandeling voor iedereen realiseren, is een andere optie die actief toezicht wordt genoemd, in toenemende mate geaccepteerd. In de afgelopen 10 jaar is actief toezicht meer en meer geaccepteerd als een haalbare manier om geselecteerde mannen met Gleason 6 prostaatkanker te behandelen. Actief toezicht wordt geaccepteerd door het National Comprehensive Care Network (NCCN), The American Society of Clinical Oncology (ASCO) en de American Urological Association (AUA) als een standaardmanier om Gleason 6 te behandelen.
Mannen die in eerste instantie worden gediagnosticeerd met klasse 6 worden nauwlettend gevolgd met regelmatige controle van hun PSA. Ze ondergaan ook om de paar jaar periodieke twaalfaderige naaldbiopten in een poging om elke hoogwaardige ziekte te detecteren die mogelijk is gemist bij de eerste biopsie. Het beleid van PSA-testen en periodieke biopsieën is zeker onaantrekkelijk, maar een radicale behandeling met chirurgie of bestraling heeft nog slechtere gevolgen. Onlangs zijn echter nieuwe scantechnieken beschikbaar gekomen die een alternatief bieden voor willekeurige biopsie.
MRI-beeldvorming en de biopsie
Biopsieën zijn onaangenaam en veroorzaken soms levensbedreigende infecties of bloedingen. Hoewel willekeurige biopsie is beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van prostaatkanker, hoe verhoudt dit zich tot moderne beeldvorming met multi-parametrische MRI?
Deze vraag werd uitvoerig getest in een groot onderzoek met 600 mannen met hoge PSA-waarden die vrijwillig een multi- parametrische MRI, een willekeurige biopsie en een verzadigingsbiopt ondergingen om te testen welke benadering het meest accuraat was (een verzadigingsbiopt omvat 30+ naalden in de prostaat onder anesthesie en is de meest accurate manier om prostaatkanker te diagnosticeren). In vergelijking met de verzadigingsbiopsie ontdekte willekeurige biopsie 75 procent van de mannen die een hogere ziekte hadden. De multi-parametrische MRI ontdekte 90 procent van de mannen met klinisch significante prostaatkanker.
Deze studie heeft duidelijk aangetoond dat goed uitgevoerde, multi-parametrische MRI aanzienlijk nauwkeuriger is dan willekeurige biopsieën . Helaas zijn de meeste urologen , het type artsen dat belast is met de verantwoordelijkheid voor het toezicht houden op actieve surveillancekandidaten, nog steeds alleen getraind in de willekeurige biopsiemethode voor het stageren en monitoren van prostaatkanker.
Conclusie
Mannen met Gleason 6 hebben geen kanker in de ware zin van het woord. Er is geen risico dat het metastaseren . Tot voor kort was een belangrijk nadeel van actief toezicht de noodzaak om de willekeurige biopsie periodiek te herhalen. De opkomst van multi-parametrische MRI lijkt een veel beter alternatief te zijn. Tegenwoordig heeft een man met Gleason 6 de mogelijkheid om een surveillanceprogramma te starten zonder dat er periodieke 12-core naaldbiopten nodig zijn.