Men kan niet echt intelligent praten over prostaatkanker zonder een goede kennis van de PSA-bloedtest . De meeste mensen zijn bekend met het gebruik van PSA om prostaatkanker in een vroeg stadium te diagnosticeren. Er zijn echter andere belangrijke toepassingen voor PSA.
De gevarieerde rollen van PSA
PSA speelt veel verschillende rollen. Het bekendst is voor kankerscreening. Het wordt ook gebruikt voor het stageren van mannen die pas gediagnosticeerd zijn.
Mannen met een laag risico hebben bijvoorbeeld een PSA onder de 10. Mannen met een gemiddeld risico hebben een PSA van 10 tot 20. Mannen met een hoog risico hebben een PSA-niveau boven de 20. PSA kan ook worden gebruikt om een terugval van kanker na een operatie of straling. Terugkerende ziekte kan zich op een indolente manier gedragen of kan snel groeien. Wat interessant is, is dat het tempo van PSA-stijging, de tijd die het kost om te verdubbelen, diepgaand inzicht verschaft in hoe agressief de kanker zich in de toekomst zal gedragen. De behandeling kan daarom variëren van observatie tot bestraling of cryotherapie tot testosterondeprivatie met Lupron en zelfs tot chemotherapie.
PSA volgen na een operatie of bestraling
PSA is van vitaal belang voor de detectie van terugkomende kanker na een operatie of bestraling. Normaal gesproken zou PSA na de operatie moeten dalen tot een niet-detecteerbaar niveau. Zelfs kleine stijgingen van PSA zijn een indicatie van mogelijk kankerherstel. Na bestraling , ervan uitgaande dat de ziekte is genezen, blijft de PSA in het algemeen voor onbepaalde tijd onder 1,0.
Bij straling zijn er echter uitzonderingen. Ten eerste dalen PSA-niveaus vaak langzaam na bestraling, soms meerdere jaren in beslag nemend om hun laagste punt te bereiken. Ten tweede kunnen tijdelijke stijgingen van PSA optreden, vooral na de stralingsintensiteit van het zaadimplantaat. Niet-kwaadaardige PSA-verhogingen, genaamd "PSA-bulten" kunnen zich na 1 tot 4 jaar ontwikkelen, waardoor consternatie ontstaat over de mogelijkheid van kankerherhaling.
De PSA-schok wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een vertraagde immuunreactie in de prostaat. Het goede nieuws is dat een PSA-schok kan worden geassocieerd met hogere genezingspercentages. Het slechte nieuws is dat het verkeerd interpreteren van een bult als een recidief mannen (en hun artsen) bang kan maken om onnodige hormoontherapie te initiëren.
Definiëren van de verschillende soorten terugvallen
Wanneer een recidief van kanker wordt bevestigd, geeft de mate van PSA-verdubbeling de agressiviteit van de tumor aan. PSA bijvoorbeeld, dat meer dan 12 maanden nodig heeft om te verdubbelen, vertegenwoordigt een recidief met een zeer lage graad - een die misschien niet eens hoeft te worden behandeld. Aan de andere kant gedraagt kanker die minder dan drie maanden nodig heeft om te verdubbelen zich agressief. Uiteindelijk wordt de behandeling van een recidiverende ziekte bepaald door drie dingen: de oorspronkelijke risicocategorie voorafgaand aan een operatie of bestraling ( Laag vs. Gemiddeld versus Hoog ), de PSA-verdubbelingstijd en de locatie van de terugkomende kanker die zo goed mogelijk wordt bepaald door het scannen of door wat een ervaren arts van prostaatkanker vermoedt.
De PSA-verdubbelingstijd
De behandelingskeuze wordt sterk beïnvloed door de snelheid van PSA-stijging. Als de PSA bijvoorbeeld verdubbelt in minder dan drie maanden (of zelfs korter dan zes maanden), is waarschijnlijk een agressieve combinatiebehandeling met Lupron plus-straling (of cryochirurgie bij mannen die eerder zijn behandeld met bestraling) vereist.
Als de PSA-verdubbeling tussen zes en twaalf maanden ligt, zou een minder agressieve behandelingsaanpak met alleen straling, alleen cryochirurgie of intermitterende Lupron redelijk zijn. Sommige mannen met een PSA-recidiverende ziekte hebben een aandoening die zo langzaam groeit en er is geen enkele behandeling vereist. Dit is het geval wanneer het meer dan een jaar duurt voordat de PSA verdubbelt.
PSA verdubbelingstijden tussen zes tot twaalf maanden
Hoe zit het met de "tussenin" -situaties waarbij de recidiverende ziekte lijkt te zijn gelokaliseerd op de prostaat of prostaat fossa, de knooppunten helder zijn, de oorspronkelijke risicocategorie Intermediate-Risk was en de PSA-verdubbelingstijd tussen zes tot 12 maanden ligt?
Moet een man met prostaatkanker lokaal worden behandeld met alleen straling of cryotherapie? Hoe zit het met intermitterende Lupron alleen? Moeten we bestralen met een korte loop Lupron? Het beste antwoord is dat we het niet echt weten. In een dergelijke situatie moeten patiënten vertrouwd raken met alle mogelijke bijwerkingen van elk van deze verschillende manieren van handelen. Persoonlijke voorkeur is een perfect redelijke selectietechniek.
Zeer snelle PSA verdubbelingstijden
Een snelle PSA-verdubbelingstijd, bijvoorbeeld drie maanden of minder, is een krachtige indicatie van een mogelijk levensbedreigende situatie. Hoewel de scans duidelijk kunnen zijn, moet de behandeling agressief zijn. Zelfs het gebruik van een onorthodoxe behandeling kan gerechtvaardigd zijn. Nieuwe middelen zoals Zytiga of Xtandi kunnen worden overwogen. Recente studies wijzen er ook op dat mannen beter kunnen overleven als ze zes cycli van Taxotere samen met Lupron nemen.
De oorspronkelijke risicocategorie
In het algemeen moet de behandeling agressiever zijn (bestaande uit een combinatie van Lupron en bekken lymfeklierstraling) als de oorspronkelijke risicocategorie Hoog Risico was . De behandeling moet neigen naar een minder agressieve aanpak - alleen cryotherapie, alleen straling of alleen Lupron - als de oorspronkelijke risicocategorie laagrisico was.
Zoeken naar de locatie van de kanker
Mannen met een stijgende PSA na een operatie of bestraling moeten initieel standaard beeldvormende onderzoeken ondergaan in een poging om de locatie van de kanker te bepalen. Helaas slagen "standaard" scans zoals CT en MRI vaak niet in het detecteren van terugkerende kanker, vooral als de PSA onder de 10 is. Verbeterde PET-scans met C11-acetaat of choline kunnen de locatie van de terugkerende ziekte met veel lagere PSA-niveaus detecteren. Helaas zijn deze PET-scans zo nieuw dat verzekeringsdekking mogelijk niet beschikbaar is.
De "standaard" scans die vaak worden gebruikt, zijn:
- Kleur Doppler-echografie of multi-parametrische MRI kan worden gebruikt om resterende kanker in de chirurgische fossa na chirurgie of in de prostaatklier te zoeken bij mannen die eerder zijn behandeld met bestraling.
- Bekken MRI- of CT-scans worden gebruikt om te controleren op verspreiding naar bekken lymfeklieren.
- Technetium botscans zijn de oude standaard. Nieuwe F18 PET-botscans hebben echter de voorkeur omdat ze veel kleinere kankers kunnen detecteren dan technetium-botscans.
Wanneer de scans geen metastasen na een operatie vertonen
Over het algemeen zullen mannen die voorafgaand aan de operatie een laag risico of intermediair risico hadden en die een PSA-stijging ontwikkelden met een verdubbelingstijd tussen zes en twaalf maanden, redelijk goede genezingspercentages hebben met reststraling aan de fossa van de prostaat. Als alternatief kunnen mannen die nerveus zijn over de bijwerkingen van bestraling overwegen om de PSA met intermitterende Lupron gedurende zes maanden te onderdrukken. Mannen die snellere verdubbelingstijden hebben, bijvoorbeeld onder de zes maanden, zouden waarschijnlijk bestraling van de bekkenknooppunten moeten hebben, gecombineerd met een iets langere duur van Lupron, zeg 12 tot 18 maanden. Mannen met een hoog risico moeten absoluut rekening houden met knooppuntstraling met 12 tot 18 maanden Lupron. Ze kunnen zelfs overwegen om krachtigere middelen toe te voegen, zoals Zytiga, Xtandi of Taxotere.
Wanneer de scans na de straling helder zijn
Voor een stijgende PSA na bestraling, is het bevriezen van de resterende kanker in de prostaat met cryochirurgie een van de meest populaire benaderingen. Deze benadering is nog populairder geworden door de komst van betere scans die de cryochirurg toelaten om een deel van de klier te sub-selecteren en de kanker te behandelen met focale behandeling in plaats van de hele prostaat te behandelen. Bijwerkingen met focale cryotherapie zijn veel milder vergeleken met het bevriezen van de hele klier en dramatisch minder toxisch dan het proberen om de prostaat operatief te verwijderen. Chirurgische verwijdering van de prostaat na bestraling moet bijna nooit worden overwogen vanwege de extreem hoge incontinentie en impotentie.
Een ander alternatief in deze situatie is om Lupron af en toe te geven. Dit zal de lokale ziekte effectief onderdrukken en dit is een redelijke overweging bij mannen met een verdubbelingstijd van zes maanden als de oorspronkelijke risicocategorie laagrisico of tussenrisico was . Mannen met lokale terugval maar oorspronkelijk Hoogrisico, worden waarschijnlijk beter bediend door een agressieve poging om de ziekte te genezen met cryochirurgie of zaadimplantatie in plaats van alleen de ziekte met Lupron alleen te onderdrukken.
Lupron alleen na chirurgie of bestraling wanneer scans helder zijn
Zoals hierboven gesuggereerd, als scans zijn voltooid en de locatie van de terugval lokaal lijkt te zijn, hebben mannen ook de mogelijkheid om recidiverende ziekte te behandelen met Lupron. Lupron alleen heeft echter verschillende bijwerkingen en is bijna nooit genezend. Toch is ziektebestrijding al meer dan tien jaar gebruikelijk. Om bijwerkingen te verminderen, kan Lupron met tussenpozen worden gebruikt. Een typisch intermitterend protocol bestaat uit behandeling die gedurende zes tot 12 maanden wordt toegediend, waarna de Lupron wordt gestopt. Na verloop van tijd herstelt testosteron en begint PSA te stijgen. Een tweede cyclus van Lupron wordt gestart wanneer de PSA terugkeert naar de oorspronkelijke PSA-basislijn, of hoger in het bereik van drie tot zes, afhankelijk van welke lager is. Intermittent Lupron is al meer dan 20 jaar een standaardbenadering voor het behandelen van mannen met PSA-terugval. Lupron alleen is de meest logische benadering als een poging tot genezing niet mogelijk is met behulp van straling of cryotherapie.
Alles samenvoegen
Dus om samen te vatten, in gunstigere situaties wanneer scans aangeven dat kanker zich niet heeft verspreid naar de knooppunten, is een behandeling met alleen cryochirurgie of bestraling alleen redelijk zolang de vorige risicocategorie en de PSA-verdubbelingstijd gunstig zijn. Natuurlijk, zelfs wanneer scans geen metastasen vertonen, moet de mogelijkheid van microscopische metastasen in de bekkenknobben worden overwogen. Microscopische ziekte is veel waarschijnlijker bij mannen die een snelle PSA-verdubbelingstijd hebben of die hoog risico liepen op het moment dat ze voor het eerst werden gediagnosticeerd met prostaatkanker. In deze situaties is de toevoeging van profylactische bekken lymfklierbestraling naast een uitgebreide loop van Lupron aan te raden.
Het behandelingskeuzeproces voor mannen met een PSA-terugval is complex. Het proces begint met het samenstellen van een patiëntprofiel met behulp van de oorspronkelijke risicocategorie, de PSA- verdubbelingstijd en de scanbevindingen. Helaas kan de locatie van terugkerende kanker onzeker blijven, zelfs na het uitvoeren van de beste scans. Wanneer dit het geval is, kan de mate van ziekte een professionele "schatting" vereisen op basis van de PSA-verdubbelingstijd en de oorspronkelijke risicocategorie. Ondanks al deze moeilijkheden en onzekerheden, is het goede nieuws dat er een breed scala aan behandelingsopties beschikbaar is. Voor de meerderheid van de mannen kan de ziekte langdurig worden beheerst en in sommige gevallen zelfs genezen. De algemene vooruitzichten zijn optimistisch. Zelfs voor degenen die niet genezen zijn, zal de overgrote meerderheid in staat zijn om hun ziekte jarenlang onder controle te houden, zo niet tientallen jaren met behandeling.