Toen ik in de jaren tachtig trainde om uroloog te worden, bestond de PSA-bloedtest die we nu gebruiken om te screenen op prostaatkanker nog niet, en het vinden van een prostaattumor was meestal een kwestie van toeval.
Artsen kwamen ofwel op een verdachte klomp terwijl ze de prostaat van hun patiënt met een wijsvinger af tasten tijdens een routinecontrole (het beruchte digitale rectale onderzoek ), of de diagnose stellen nadat de symptomen er uiteindelijk toe hebben geleid dat een arts een afspraak heeft gemaakt om te ontdekken wat er mis was.
Geen van beide scenario's was ideaal voor het vangen van prostaatkanker in zijn vroege, goed behandelbare fase.
Dertig jaar geleden had de helft van de nieuw gediagnosticeerde gevallen betrekking op prostaatkanker die zich al tegen de andere delen van het lichaam had verspreid tegen de tijd dat het werd ontdekt. De meest voorkomende prostaatkankeroperatie die ik als inwoner van de urologie heb gedaan, was het verwijderen van de testikels van patiënten - een poging geavanceerde kankers te behandelen door ze uit te hongeren van het testosteron dat tumoren als brandstof gebruiken.
PSA Pluses
De komst van de PSA-test in de jaren negentig stelde ons in staat om wijdverspreide screening op prostaatkanker op dezelfde manier uit te voeren als we op zoek zijn naar hoge cholesterolgehaltes als een vroege indicator van hartziekten. Miljoenen mannen zijn getest en de resultaten hebben ons geholpen schadelijke tumoren te identificeren die met succes kunnen worden behandeld, zoals de ervaring van acteur Ben Stiller aantoonde.
Een "benchmark" PSA-test op de leeftijd van 50 kan wijzen op het levenslange risico van een man om prostaatkanker te ontwikkelen en hem en zijn arts te helpen beslissen hoe vaak herhalingstests moeten worden gedaan.
Als de waarde lager is dan 0,7 nanogram / milliliter (het populatiegemiddelde voor 50-jarigen), is het lifetime-risico van prostaatkanker minder dan 10 procent en zijn toekomstige PSA-screenings waarschijnlijk alleen om de vijf jaar nodig. Als het niveau op 60-jarige leeftijd minder dan 2 nanogram / milliliter bedraagt, is het risico om levensbedreigende prostaatkanker te krijgen of erover te sterven slechts ongeveer 2 tot 3 procent en kunnen follow-up PSA-tests worden verminderd of geëlimineerd.
PSA Minuses
Hoewel de PSA-test waarde heeft, is deze nauwelijks perfect . Het meet de hoeveelheid van een eiwit genaamd prostaat-specifiek antigeen, of PSA, circuleert in de bloedbaan. PSA's worden gemaakt door cellen in de prostaatklier. Hoewel een verhoogd PSA-niveau mogelijk te wijten is aan kanker, kunnen de aantallen ook worden verhoogd door andere medische aandoeningen, zoals infecties en de goedaardige vergroting van de prostaat die optreedt als mannen ouder worden. Zelfs een plotselinge, grote PSA-verhoging van de ene test naar de andere - een meting met de naam PSA-snelheid - is op zich geen betrouwbare indicator voor de aanwezigheid van prostaatkanker.
Bovendien is er geen duidelijk, universeel "normaal" PSA-niveau. Veel mannen met hoge niveaus van PSA in hun bloed hebben niet echt prostaatkanker, terwijl sommige met lage PSA-niveaus dat doen. Er zijn ook aanwijzingen dat PSA-waarden en andere PSA-kenmerken bij Afrikaans-Amerikaanse mannen anders zijn dan bij blanken.
Als gevolg van deze onnauwkeurigheid ondergaan sommige mannen nodeloos een chirurgische biopsie van hun prostaat en kunnen ze uiteindelijk kankerbehandelingen krijgen die niet nodig zijn, terwijl andere mannen die behandeling nodig hebben niet snel worden gediagnosticeerd.
Het voorspellingsprobleem
Ten slotte kunnen de PSA-resultaten op zichzelf de toekomstige ontwikkeling van prostaatkanker niet voorspellen.
Veel prostaattumoren hebben een laag risico, groeien erg langzaam, veroorzaken weinig of geen symptomen en vereisen geen behandeling. Andere tumoren groeien snel en kunnen zich agressief verspreiden naar andere delen van het lichaam. Uiteraard willen we graag weten welk type kanker een patiënt heeft, zodat we de juiste behandelingsaanbevelingen kunnen doen, maar PSA-niveaus helpen ons niet bij dat oordeel.
Een prostaatbiopsie , die weefsel van verdachte gebieden voor laboratoriumonderzoek bemonstert, kan helpen om tumoren als laag, gemiddeld of hoog risico te classificeren met behulp van een classificatie die een Gleason-score wordt genoemd, maar het is subjectief en vertegenwoordigt niet altijd de daadwerkelijke agressiviteit van de kanker.
En het doel van een goede screeningstest is het verminderen van de behoefte aan biopsieën, omdat ze ongemakkelijk zijn, angst veroorzaken en bijwerkingen kunnen hebben.
Het goede nieuws is dat verbeterde screeningstests en andere diagnostische hulpmiddelen beschikbaar komen, die ons zouden moeten helpen met de "kanker / niet-kanker" en "langzaam groeiende / agressieve" bepalingen. Laten we kijken.
Slimmere screeningstests
Verschillende screeningtests op de markt zijn aanzienlijk nauwkeuriger gebleken dan de PSA-test bij het detecteren van de aanwezigheid of afwezigheid van prostaatkanker, en bij het detecteren van hoog-risico-kankers die moeten worden behandeld. Ze worden gebruikt in combinatie met - niet in plaats van - PSA-testen en zijn bedoeld om patiënten en artsen te helpen beslissen of een biopsie nodig is na een verhoogd PSA-testresultaat.
De bloed- of urinetests omvatten de 4Kscore ™ , Prostate Health Index, Mi-Prostate Score en ExoDx ® Prostate (IntelliScore). Elk analyseert een unieke, gepatenteerde combinatie van biomarkers , of biologische indicatoren, van kanker. Sommigen meten ook PSA, maar op verschillende manieren dan de standaardtest. Bijvoorbeeld, een test (nog niet in de handel verkrijgbaar) genaamd IsoPSA ™, ontwikkeld door Cleveland Clinic en Cleveland Diagnostics, Inc., zoekt naar onderscheidende veranderingen in de moleculaire structuur van het PSA-eiwit.
Hoewel de nieuwe screeningtests onnodige biopsieën reduceren, zullen noch Medicare, noch particuliere verzekeraars deze momenteel routinematig betalen (sommige vervoerders kunnen ze op lokale markten betalen) - mogelijk een gevolg van hun eerdere zorgen dat de PSA-test ook te vinden was veel laaggradig kankers die niet behandeld hoefden te worden. Patiënten moeten misschien de kosten dragen, die enkele honderden dollars kunnen zijn.
Deze tests zijn nuttig in gevallen waarin het niet duidelijk is of een stijgende PSA indicatief is voor kanker, en bij patiënten met een stijgende PSA en een eerder negatieve biopsie.
Een betere biopsiemethode
Voor mannen met abnormale resultaten van een van deze tests, is de volgende stap een biopsie. In deze procedure nemen we monsters van prostaatweefsel voor een patholoog om te onderzoeken onder een microscoop om te bepalen of kanker aanwezig is. Er zijn hier ook recente, welkome vooruitgang geboekt.
Om de weefselmonsters te krijgen, steken we een reeks naalden (van 12 tot 24) in verschillende delen van de klier, geleid door een echografie. We hebben deze methode sinds de jaren tachtig gebruikt. De prostaat is klein, ongeveer ter grootte van een walnoot, dus ultrasone beelden helpen ons de naalden op de juiste manier te plaatsen. Maar de beelden zijn niet gedetailleerd genoeg om verdachte, potentieel kwaadaardige gebieden van normaal weefsel te vertellen.
De waarheid is dat we een scatterhot-techniek gebruiken, in de hoop dat, als een tumor aanwezig is, minstens één van de naalden deze zal tegenkomen. Deze willekeurige biopsieën kunnen enkele schadelijke tumoren missen, terwijl ze andere onbeduidend maken en uiteindelijk onnodig worden behandeld.
Gelukkig kan een opgevoerde MRI-scan, multiparametrische MRI genaamd, onderscheid maken tussen kwaadaardig en goedaardig prostaatweefsel.
Het zou moeilijk zijn om de biopsie uit te voeren terwijl de patiënt zich in de MRI- scanner bevindt. Maar dat hoeven we niet te doen. Met nieuwe software kunnen we die gedetailleerde multiparametrische MRI-scans combineren met live-echo's in real-time om de biopsienaalden te begeleiden. De patiënt ondergaat eerst de MRI. Een radioloog beoordeelt het en belicht verdachte gebieden. Later plaatsen we bij een poliklinische operatie een echografiesonde in het rectum van de patiënt, naast de prostaat.
De fusiesoftware combineert de reeds bestaande MRI en live echografiebeelden. Terwijl we de echografiesonde rond de prostaat bewegen, verschuift de software het MRI-beeld overeenkomstig, wat ons een gedetailleerd 3D-beeld oplevert. We kunnen dit gefuseerde beeld gebruiken om de biopsienaalden naar de laesie te richten die we willen bemonsteren in plaats van rond te snuffelen in de hoop dat we iets vinden. Het is alsof u de GPS van uw smartphone gebruikt om zonder aanwijzingen een bestemming te bereiken in plaats van te rijden.
De uitdaging met deze benadering, MRI / transrectale echografie (TRUS) fusie geleide biopsie genoemd, is opnieuw kost. De scan is ongeveer $ 1.500 en verzekeringsmaatschappijen zullen het in het algemeen niet betalen voor patiënten die hun eerste biopsie hebben. Ze zullen het bedekken als het wordt gebruikt voor een herhalingsbiopsie of bij patiënten die eerder zijn gediagnosticeerd met prostaatkanker.
Fusie-geleide biopsie is niet perfect. Een onderzoek toonde aan dat het bijna net zoveel prostaattumoren mist als standaard biopsie. Maar de kankers die het mist zijn veel waarschijnlijker klinisch niet-significante die niet behandeld hoeven te worden. En fusie geleide biopsie is zeer goed in het spotten van potentieel agressieve tumoren.
Voorspellende agressieve kankers
Om ons nog meer te helpen bij die beoordeling, zijn er nieuwere tests die biopsieweefsel kunnen analyseren op tekenen van hoogrisico-kankers. Deze genomische tests-Oncotype DX® Genomic Prostate Score, Decipher ® Prostate Cancer Classifier, ProMark ® Proteomic Prognostic Test en de Prolaris ® test-look voor DNA-instabiliteit die een kenmerk is van agressief groeiende tumoren.
Bovendien kunnen de Oncotype DX- en ProMark-tests voorspellen of er elders in de prostaat vergevorderde kanker met een hoog risico is, in gebieden die niet zijn bemonsterd met de biopsienaalden. (Cleveland Clinic heeft Oncotype DX helpen ontwikkelen en heeft deelgenomen aan onderzoek dat Decipher en ProMark heeft gevalideerd.)
Medicare en sommige verzekeringsmaatschappijen dekken de kosten van deze voorspellende tests voor patiënten van wie de pathologieresultaten (de Gleason-scores die ik eerder noemde) wijzen op de aanwezigheid van zeer lage of lage risicotumoren. Ze betalen meestal niet voor voorspellende testen in gevallen waarin Gleason-scores tussen- of hoog-risico tumoren vertonen.
Met de resultaten van deze genomische tests kunnen artsen en patiënten weloverwogen beslissingen nemen over hoe te werk te gaan - onmiddellijke behandeling zoals chirurgische verwijdering van de prostaat of actieve surveillance, wat betekent dat periodieke controles en herevaluatie van de status van de kanker.
Dr. Klein is voorzitter van het Glickman Urological & Kidney Institute van Cleveland Clinic, het nr. 2 urologieprogramma van de natie zoals gerangschikt in US News & World Report.
> Bronnen:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, et al. Nauwkeurigheid van multiparametrische MRI voor detectie van prostaatkanker: een meta-analyse. AJR Am J Roentgenol . 2014 februari; 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, et al. Een 17-genenassay om de agressiviteit van prostaatkanker te voorspellen in de context van heterogeniteit van de Gleason-klasse, tumor-multifocaliteit en onderbemonstering van biopsieën. Eur Urol . 2014 Sep; 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et al. Multiparametrische MRI van prostaatkanker: een update van de modernste technieken en hun prestaties bij het opsporen en lokaliseren van prostaatkanker. J Magn Reson Imaging . 2013 mei; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Evoluerende aanbevelingen over prostaatkanker screening. Am Soc Clin Oncol Educ Book . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Catalona WJ. De Prostate Health Index: een nieuwe test voor de detectie van prostaatkanker. Ther Adv Urol . 2014 april; 6 (2): 74-7.