Er zijn veel obstakels om een optimale zorg voor prostaatkanker te bereiken. Allereerst, zoals we aan het einde van dit artikel zullen zien, is prostaatkanker ingewikkeld, wat betekent dat het bepalen van de meest geschikte therapie ingewikkeld kan zijn. Ten tweede is de eindeloze hoeveelheid ongeorganiseerde en verouderde informatie op het internet ontmoedigend en onhandelbaar. Artsen , laat staan patiënten, worden overweldigd.
Ten derde krimpt de gezichtsduur tussen patiënten en artsen voortdurend als gevolg van de uitbreiding van het grootbedrijf en de overheid naar medische zorg. Overweeg, naast deze problemen, hoe bijna geen artsen zich specialiseren in behandelingskeuze . Ze specialiseren zich alleen in chirurgie of bestraling, dus het besluitvormingsproces wordt overgelaten aan de patiënt.
Moeten patiënten verantwoordelijk zijn voor het kiezen van een behandelplan?
Artsen die voor prostaatkankerpatiënten zorgen, zijn gevoelig voor de hierboven genoemde beperkingen. En ze beseffen dat er ook andere problemen zijn. De eerste is dat artsen een groot belangenconflict hebben. Ze worden betaald om slechts één type therapie, operatie of bestraling uit te voeren . Dientengevolge zijn ze terughoudend om krachtige behandelingsaanbevelingen te geven. Hoe vaak hebben patiënten van hun arts gehoord: "U moet degene zijn die beslist"?
Ten tweede is het voorspellen van de ernst van de kanker van een patiënt verstoord door het uiterst langzaam groeiende karakter van prostaatkanker.
Het duurt een decennium voordat de gevolgen van een behandelingsbeslissing zijn gerealiseerd. Voorspellingen worden verder aangetast door het oudere profiel van prostaatkankerpatiënten. Sterfte van ouderdom is vaak een groter risico dan de kanker zelf. Tot slot, in de context van deze milde, langzaam groeiende kanker, kan de impact van de behandeling op kwaliteit van leven - zaken als impotentie of incontinentie - groter zijn dan de invloed op de overleving.
Wie is beter gepositioneerd om kwaliteit-van-leven-prioriteiten in evenwicht te brengen met overleving dan de patiënt?
Je podium kennen
Deelname aan het behandelingskeuzeproces is daarom onvermijdelijk voor prostaatkankerpatiënten. De selectie van de behandeling draait om het stadium van kanker, de leeftijd van de patiënt en zijn doelstellingen op het gebied van kwaliteit van leven. Daarom is het cruciaal om de fase van kanker te kennen:
- Het vermindert het aantal therapeutische opties en vermijdt de noodzaak om grote hoeveelheden niet-essentiële informatie te doorzoeken.
- Het verbetert de communicatie tussen patiënt en arts. Artsen kunnen eenvoudige uitleg over het stadium overslaan en direct naar een vergelijkende discussie gaan over de meest gebruikte behandelingen voor de specifieke fase van dat individu.
- Het is de beste manier om een nauwkeurig beeld te krijgen van het risico van de kanker en de urgentie (of het gebrek daaraan) voor een agressievere behandeling (zie hieronder).
De vijf fases van blauw
Er zijn vijf belangrijke stadia van prostaatkanker: Sky, Teal, Azure, Indigo, Royal, elk met drie subtypes genaamd Low, Basic en High , voor een totaal van 15 niveaus. De eerste drie fasen, Sky, Teal en Azure , lijken sterk op de standaard risicocategorieën Low, Intermediate en High-Risk- ziektes die zijn ontwikkeld door Anthony D'Amico van de Harvard Medical School.
Indigo en Royal stellen respectievelijk recidive en gevorderde prostaatkanker voor . Er zijn een aantal andere stadagesystemen, maar ze hebben allemaal tekortkomingen. Alleen de stadia van blauw vertegenwoordigen het volledige spectrum van prostaatkanker.
Het risico om te sterven aan prostaatkanker
Een van de grootste voordelen van stadiëring is dat het inzicht geeft in de ernst van de ziekte, wat een van de belangrijkste factoren is bij het bepalen van de optimale behandeling. De intensiteit van de behandeling moet evenredig zijn aan de agressiviteit van de ziekte. Milde kankers verdienen een milde behandeling. Agressieve kankers vereisen agressieve therapie.
Het aanhouden van aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen is onaanvaardbaar als de kanker mild is, terwijl meer bijwerkingen kunnen worden geaccepteerd wanneer een levensbedreigende ziekte aanwezig is. Tabel 1 laat zien hoeveel het risico op sterfte varieert tussen stadia.
Tabel 1: Risico op overlijden per fase
Fase van blauw | Mate van behandeling intensiteit aanbevolen | Risico op sterven | % nieuw gediagnosticeerd per fase |
Hemel | Geen | <1% | 50% |
taling | Matig | 2% | 30% |
azuur | maximaal | 5% | 10% |
Indigo | Mod. Naar Max. | <50% | 0% |
Koninklijk | maximaal | > 50% | 10% |
Belangrijke opmerking: de bovenstaande tabel laat zien dat de aanbevolen behandelingsintensiteit voor 80 procent van de mensen bij wie de diagnose nieuw gediagnosticeerd is ( lucht en blauwgroen ) matig of niet is.
De timing van mortaliteit van prostaatkanker
Prostaatkanker gedraagt zich heel anders dan andere vormen van kanker, vooral in hoe langzaam het groeit. Sterfte door longkanker of pancreaskanker kan bijvoorbeeld voorkomen binnen het eerste jaar van diagnose. Onze bekendheid met deze vreselijke soorten kanker verklaart waarom het woord "kanker" zoveel consternatie veroorzaakt. Kanker, denken we, komt overeen met de naderende dood. Maar kijk hoe de statistieken in tabel 2 laten zien hoe verschillend prostaatkanker zich gedraagt.
Tabel 2: Overlevingspercentages voor nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker
Overlevingskans | Oorspronkelijke datum van diagnose | |
5 jaar | 99% | 2012 |
10 jaar | 98% | 2007 |
15 jaar | 94% | 2002 |
Meer dan 15 jaar | 86% | Eind jaren negentig |
Overweeg dat overlevingspercentages alleen in de loop van de tijd kunnen worden bepaald; 10-jaars sterfte kan alleen worden berekend bij mannen die in 2007 werden gediagnosticeerd en volgens de huidige normen was de behandeling toen al verouderd. Daarom geven de overlevingsstatistieken die afhankelijk zijn van oudere technologie mogelijk niet de vooruitzichten weer van een patiënt die vandaag wordt behandeld. Overlevingspercentages zullen na verloop van tijd beter worden en, als er iets is, hebben mannen met traaggroeiende prostaatkanker tijd.
Andere stadiëringssystemen zijn onvolledig
Wanneer mannen hun artsen vragen: "In welk stadium ben ik?", Zijn ze zich er meestal niet van bewust dat er meerdere verschillende staging-systemen in gebruik zijn. Laten we kort de andere staging-systemen bekijken:
- Klinische stadiëring (A, B, C en D) heeft specifiek betrekking op hoe de prostaat zich voelt op digitaal rectaal onderzoek (DRE). Dit systeem werd ontwikkeld voordat PSA werd uitgevonden en wordt gebruikt door chirurgen om te bepalen of de prestaties van een radicale prostatectomie acceptabel zijn (zie tabel 3).
- Pathologische stadiëring heeft betrekking op de mate van kanker die is vastgesteld door chirurgie of door een biopsie.
- TNM Staging neemt de informatie van zowel 1 als 2 op, evenals de informatie verkregen uit botscans of CT-scans.
- Bij de indeling van risicocategorieën, waarbij nieuw gediagnosticeerde mannen worden ingedeeld in categorieën met een laag, gemiddeld en een hoog risico, wordt informatie van 1 en 2 plus het PSA-niveau gebruikt.
Tabel 3: Klinisch stadium (DRE fase)
Stadium | Beschrijving |
T1 : | Tumor die helemaal niet door DRE kan worden gevoeld |
T2 : | Tumor opgesloten in de prostaat T2a: Tumor bij <50% van één lob T2b: Tumor bij> 50% van één lob, maar niet van beide lobben T2c: Tumor voelde in beide lobben |
T3 : | Tumor die zich door de prostaatcapsule uitstrekt T3a: Extracapsulaire extensie T3b: Tumor die de zaadblaas (en) binnendringt |
T4 : | Tumor die het rectum of de blaas binnenvalt |
Componenten van de stadia van blauw
Het Stage of Blue-systeem maakt gebruik van alle andere staging-systemen (1, 2, 3 en 4 hierboven vermeld), plus het bevat informatie over de vraag of vorige operatie of bestraling is uitgevoerd.
- Digitaal rectaal examen: Normaal vs. gezwel versus massa
- Gleason-score : 6 versus 7 versus 8-10
- PSA: <10 versus 10-20 versus meer dan 20
- Biopsiekernen: weinigen versus een bescheiden hoeveelheid vs. veel
- Vorige therapie: ja versus nee
- Beeldvorming: omvang van de ziekte, of het nu in lymfeklieren of botten is
Je kunt je stage online bepalen op de PCRI-website door een korte vraagquiz te beantwoorden op stagingprostatecancer.org.
Wat is er mis met het Risk-Category Staging System?
Het staging-systeem van de risicocategorie, dat wordt gevormd door de drie bovenste componenten in de lijst met opsommingstekens, bevat niet veel van de belangrijke nieuwe staging-factoren die de nauwkeurigheid van staging verder verbeteren:
- Multiparametrische MRI-bevindingen
- Het percentage biopsiekernen dat kanker bevat
- PET-scaninformatie
Bovendien omvat het risicocategoriesysteem niet mannen met een recidiverende ziekte, mannen met hormoonresistentie of mannen met uitzaaiingen in de botten.
Zodra u uw fase kent, welke behandeling is het beste?
De belangrijkste waarde van het kennen van iemands fase is dat het patiënten en artsen de mogelijkheid biedt om zich te concentreren op de meest verstandige behandelingsopties. In de rest van dit artikel worden voor elke fase enkele fase-specifieke behandelingsopties gepresenteerd.
Hemel
Omdat Sky (Low-Risk) een relatief onschadelijke entiteit is, en omdat we nu weten dat Gleason 6 nooit uitzaait, is het labelen van een 'kanker' een complete verkeerde benaming. Idealiter zou Sky worden genoemd als een goedaardige tumor in plaats van kanker. Daarom worden alle drie varianten van Sky ( Laag, Basis en Hoog) beheerd met actieve bewaking. Het grootste risico voor mannen in Sky is het niet kunnen detecteren van occulte ziekte van hogere rang. Dus ijverig scannen met multiparametrische MRI in een ervaren kankercentrum is verstandig.
taling
Teal (intermediate-risk) is een laaggradige aandoening met uitstekende langetermijnoverlevingsvooruitzichten. De meeste mannen hebben echter een behandeling nodig. De uitzondering is Low-Teal , waarvoor actief toezicht acceptabel is. Om te kwalificeren als Low-Teal moet de Gleason zijn 3 + 4 = 7, niet 4 + 3 = 7, de hoeveelheid Grade 4 in de biopsie moet minder zijn dan 20 procent, slechts 3 of minder biopsie kernen kunnen kanker bevatten, geen kern kan voor meer dan 50 procent worden vervangen door kanker, en de rest van de bevinding moet op Sky lijken.
Basic-Teal heeft meer kernen met kanker dan Low-Teal, maar nog steeds minder dan 50 aanwezig. Mannen met Basic-Teal zijn redelijke kandidaten voor single-agent-therapie met bijna elk van de moderne behandelingsalternatieven, waaronder zaadimplantaten, IMRT, Protontherapie, SBRT, hormoontherapie en chirurgie.
High-Teal omvat elke reeks criteria voor een Teal- patiënt die niet in Low of Basic past. High-Teal is agressiever en moet worden behandeld met combinatietherapie met IMRT, zaden en een hormoontherapie van vier tot zes maanden.
azuur
Azure (High Risk) bevat ook drie subtypen. Laag Azuurblauw is Gleason 4 + 4 = 8 met twee of minder positieve biopsie kernen, geen biopsie kern meer dan 50% betrokken bij kanker, en alle andere factoren zoals Sky . Mannen met Low-Azure worden op dezelfde manier behandeld als High-Teal.
Basic-Azure is het meest voorkomende type Azure en vertegenwoordigt alles in de Azure- categorie dat niet voldoet aan de criteria van Laag of Hoog . Basic-Azure wordt gedurende 18 maanden behandeld met straling, zaden en hormoontherapie.
High Azure wordt gedefinieerd als een of meer van de volgende: PSA ouder dan 40, Gleason 9 of 10, meer dan 50 procent biopsie kernen, of kanker in de zaadblaasjes of bekkenknopen. High-Azure wordt op dezelfde manier behandeld als Basic-Azure, maar mogelijk met de toevoeging van Zytiga, Xtandi of Taxotere.
Indigo
Indigo wordt gedefinieerd als een terugval van kanker na een operatie of bestraling. Of Indigo laag, basaal of hoog is, wordt bepaald door de kans op verspreiding van kanker in de bekkenknopen. Laag-Indigo betekent dat het risico laag is. Om te kwalificeren als laag-indigo, moet de PSA <0,5 na eerdere operatie of <5,0 na eerdere bestraling zijn. Ook moet de PSA-verdubbelingstijd> 8 maanden zijn. Bovendien moest de oorspronkelijke Stage of Blue voorafgaand aan een operatie of bestraling Sky of Teal zijn geweest . Behandeling voor Low-Indigo kan bestaan uit bestraling (na eerdere operatie) of cryotherapieherstel (na eerdere bestraling).
Basic-Indigo betekent dat scans en pathologische bevindingen geen gemetastaseerde cellen (bekend als mets) laten zien, maar de gunstige criteria die hierboven voor Low-Indigo zijn geciteerd, zijn niet voldaan. Met andere woorden, een of meer van een verscheidenheid aan factoren suggereert dat microscopisch kleine bekkenplaatsen waarschijnlijker aanwezig zijn. Voor Basic-Indigo dient agressieve combinatietherapie met bestraling van de bekkenknopen en hormonale therapie te worden gebruikt.
Hoog-indigo betekent dat mets bewezen zijn dat ze voorkomen in de lymfeklieren in het bekken. De behandeling van High-Indigo is hetzelfde als Basic - Indigo, behalve dat aanvullende therapie met Zytiga, Xtandi of Taxotere kan worden overwogen.
Koninklijk
Mannen in Royal hebben hormonale resistentie (een stijgende PSA met laag testosteron) of metastasen voorbij of buiten de bekkenknooppunten (of beide). Low-Royal is "zuivere" hormoonresistentie zonder detecteerbare uitzaaiingen. Deze mannen hebben bijna altijd kleine hoeveelheden gemetastaseerde ziekte, maar het kan onmogelijk zijn om te detecteren met standaard bot- of CT-scans. Nieuwe, krachtigere PET-scans zoals Axumin, PSMA of Carbon 11 kunnen nodig zijn om de metastasen te vinden. Zodra de uitzaaiingen zich bevinden, is de behandeling hetzelfde als bij Basic-Royal .
Basic-Royal is de eenduidige aanwezigheid van gemetastaseerde ziekte (buiten het bekken), maar het totale aantal metastasen is vijf of minder. Behandeling voor Basic-Royal is een combinatie van SBRT of IMRT voor alle plaatsen van bekende ziekte, Provenge-immunotherapie, plus Zytiga of Xtandi.
High-Royal betekent dat meer dan vijf metastasen zijn gedetecteerd. SBRT of IMRT met zoveel uitzaaiingen is meestal niet praktisch. Wanneer de ziekte niet snel progressief of pijnlijk is, dient de behandeling te bestaan uit Provenge gevolgd door Zytiga of Xtandi. Pijnlijke of snel progressieve ziekte moet worden behandeld met Taxotere.
> Bronnen:
> D'amico, Anthony V., et al. "Op uitkomst gebaseerde stadiëring voor klinisch gelokaliseerd adenocarcinoom van de prostaat." The Journal of urology 158.4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. "Prospectieve fase II-studie van permanente zaadimplantatie prostaat brachytherapie voor gelokaliseerde prostaatkanker met een gemiddeld risico: werkzaamheid, toxiciteit en kwaliteit van de uitkomsten van het leven." International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics (2017).
> Prostate Cancer Statistics 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., et al. "15-jaars biochemische terugval vrije overleving in klinische fase T1-T3 prostaatkanker na gecombineerde externe bundel radiotherapie en brachytherapie; Seattle ervaring." International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics 67.1 (2007): 57-64.