Oefening verboden door de Affordable Care Act No-Rescissions Clausule
In de juridische wereld betekent ontbinding dat een contract tussen twee partijen niet is gemaakt, waarbij de twee partijen van het contract teruggaan naar waar ze waren voordat ze het contract of de transactie maakten.
Ontslag is de term die wordt gebruikt wanneer een zorgverzekering met terugwerkende kracht door een verzekeringsmaatschappij wordt geannuleerd. Ze kunnen dit alleen op legale wijze doen onder de Wet op betaalbare zorg als de patiënt fraude heeft gepleegd of als de patiënt opzettelijk heeft gelogen over een belangrijk feit op een manier die verboden is in de voorwaarden van het ziekteverzekeringsplan.
In andere gevallen is het onwettig voor de verzekeringsmaatschappij om een ontbinding te doen.
Bij een ontbinding wordt de dekking verwijderd vanaf het begin van het beleid, waardoor de patiënt aansprakelijk is voor de gemaakte kosten. Over het algemeen worden ze het bedrag van hun premies terugbetaald.
De niet-ontbinding van dekking van de ACA
Opheffingen zijn verboden (met uitzondering van fraude en opzettelijke verkeerde voorstelling van zaken) in het kader van de Affordable Care Act door federale regelgeving 45 CFR 147.128: Regels met betrekking tot afwijzingen. Het werd van kracht voor planjaren die op of na 23 september 2010 begonnen.
In de praktijk elimineerde het vereiste om dekking te bieden ondanks de reeds bestaande voorwaarden onder de Affordable Care Act het grootste deel van de prikkel voor verzekeringsmaatschappijen om beleidsrescessies te doen voor dure patiënten. Overwegende dat voordat hun servicevoorwaarden de vermelding van een reeds bestaande voorwaarde vereisen voordat ze worden gedekt en ze hadden de mogelijkheid om dekking te weigeren of u een veel hogere vergoeding in rekening brengen, kunnen ze niet langer doen.
Eerder hadden patiënten een prikkel om te liegen en geen medische voorwaarden bekend te maken, en de verzekeringsmaatschappijen hadden een prikkel om zorgvuldig naar niet-openbaarmakingen te kijken en ze frauduleus te noemen.
Verzekeringsmaatschappijen kunnen nog steeds afzien van andere opzettelijke misrepresentaties, zoals het niet bekendmaken van een echtscheiding en het blijven uitkeren van de voordelen van het plan door de voormalige echtgenoot.
De verzekeraar moet intentie tonen om te misleiden.
Misbruik van Rescissions voorafgaand aan de ACA
Ontslagen werden vaak besproken in de ontwikkeling van de hervorming van de gezondheidszorg, waarbij veel praktijken aan het licht kwamen. Ziekteverzekeringsmaatschappijen zouden, in een poging om de kosten te beheersen, besluiten om de dekking te laten vallen voor een verzekerde patiënt wiens zorg duurder was dan zij wilden betalen.
Nadat de patiënt ziek was geworden, zou de verzekeraar zijn of haar oorspronkelijke aanvraag voor dekking aandachtig doornemen, een discrepantie vinden (wat zij beschouwen als) en vervolgens beweren dat de verzekerde patiënt op zijn of haar aanvraag heeft gelogen. Dat gaf de verzekeraar wettelijke toestemming om de claim te laten vallen. Sommige verzekeringsmaatschappijen ontwikkelden software om automatisch fraudeonderzoek te plegen voor patiënten die een diagnose kregen voor een aandoening die hoge kosten zou gaan opleveren.
Problemen die zijn ontstaan voor patiënten die niet opzettelijk op hun toepassingen hebben gelogen en voor wie de verzekeraar afwijkingen heeft gevonden die geen verband hielden. In een geval in Texas bijvoorbeeld, werd de dekking van een vrouw weggelaten nadat ze borstkanker had ontwikkeld. De verzekeraar herriep haar dekking door te beweren dat ze geen bezoek aan een dermatoloog voor acne openbaarde, wat duidelijk geen verband hield.
Verdere problemen ontwikkelden zich voor patiënten die voor een bepaalde periode premies betaalden maar daarna hun dekking hadden laten vallen nadat ze ziek werden.
De verzekeraar heeft niet de moeite genomen om het beleid te herzien tot nadat de persoon heeft betaald aan het systeem. Ze verzamelden geld, maar zouden dan hun beloofde diensten niet leveren. Deze "drop wanneer je ziek wordt" -praktijk is nu onderworpen aan de no-reccure-clausule van de Affordable Care Act.
De tijd zal uitwijzen of dergelijke misstanden zich zullen voortzetten en of verdere wetgeving nodig is om de praktijk te beëindigen.