De PSA-test, samen met cholesterol en andere tests, is een veel voorkomend onderdeel van de bloedtests die plaatsvinden tijdens het jaarlijkse lichamelijk onderzoek van een man. Maar wat moet u doen als de PSA buiten het normale bereik van uw laboratoriumrapport valt? Als u een kopie van het schriftelijk laboratoriumrapport bestudeert, met details over uw tests, is het mogelijk dat u enkele verklarende opmerkingen (zie hieronder) tegenkwam die vaak in het rapport worden vermeld:
"Deze PSA-test moet niet worden geïnterpreteerd als absoluut bewijs voor de aanwezigheid of afwezigheid van kwaadaardige ziekten en mag ook niet alleen worden gebruikt als een screeningstest voor kanker. Klinische correlatie is vereist.
Een verhoogde PSA-concentratie kan alleen wijzen op de aanwezigheid van prostaatkanker totdat een biopsie wordt uitgevoerd. PSA-concentratie kan ook verhoogd zijn bij goedaardige prostaathyperplasie of ontstekingsaandoeningen van de prostaat. PSA is over het algemeen niet verhoogd bij gezonde mannen of mannen met niet-prostaatcarcinoom. "
Verbiage van dit soort suggereert dat de volgende stap een biopsie zal zijn. In feite impliceert dit dat een biopsie bijna een uitgemaakte zaak is. Naaldbiopsie van de prostaat om mannen met een hoge PSA te evalueren is al 30 jaar de gouden standaardbenadering. Tot voor kort was het nemen van meerdere prostaatmonsters voor microscopisch onderzoek de enige manier om prostaatkanker op te sporen.
Willekeurige naaldbiopsieprocedure
De 12-core procedure voor willekeurige naaldbiopsie is verder verfijnd tot een efficiënte procedure en kan worden uitgevoerd door een uroloog in zijn kantoor.
De man staat op zijn zij met zijn benen omhoog gericht naar zijn borst. Novocain wordt geïnjecteerd rond de prostaat en vervolgens worden twaalf naaldcapsules met grote boring met een veerbelast biopsiepistool door het rectum geëxtraheerd. Antibiotica worden routinematig toegediend om infectie te voorkomen.
Als het vakkundig wordt uitgevoerd, duurt het biopsieproces 10 tot 20 minuten.
Na de procedure, mannen ervaren meestal bloeden in de urine en sperma voor een paar weken. Tijdelijke problemen met erecties kunnen optreden. Ondanks antibiotica zal een klein aantal mannen (ongeveer 2 procent) infecties ontwikkelen die ernstig genoeg zijn voor opname in het ziekenhuis. De uit de prostaat verwijderde kernen worden getransporteerd om te worden geanalyseerd door een gespecialiseerde arts die patholoog wordt genoemd. Resultaten zijn meestal binnen twee tot drie dagen beschikbaar.
Het pathologieverslag interpreteren
De arts die het biopsiepreparaat bekijkt , de patholoog, rapporteert de aanwezigheid of afwezigheid van kanker uit de kernen die uit de klier zijn verwijderd. Wanneer kanker aanwezig is, rapporteert de patholoog ook de hoeveelheid kanker (aantal kernen met kanker) en de graad van kanker. De graad van kanker is een van de meest verwarrende aspecten van prostaatkanker.
In de jaren zestig meldde een beroemde patholoog, Dr. Donald Gleason, dat het toekomstige gedrag van prostaatkanker kon worden voorspeld door cellulaire patronen die onder de microscoop werden waargenomen. Hij ontwikkelde een beoordelingssysteem van 2 tot 10 dat voorzegde hoe waarschijnlijk het zou zijn voor de verspreiding van de kanker (metastasering). Delen van zijn Gleason-scoringssysteem blijven tot op de dag van vandaag in gebruik. Andere aspecten van het systeem zijn in de loop van de tijd geëvolueerd.
De grootste verandering is de ontdekking dat Gleason-scores van 6 of minder niet kwaadaardig zijn. Hoewel deze "abnormale cellen" enkele van de verschijnselen van kanker hebben, hebben wetenschappelijke studies nu vastgesteld dat Gleason 6 of minder niet metastatiseert. Abnormale cellen die niet metastaseren, moeten worden geclassificeerd als goedaardige tumoren, niet als kanker.
Een medische industrie in transitie
Helaas vindt verandering in de medische wereld langzaam plaats. Wanneer u of een geliefde een kopie van het officiële pathologierapport ontvangt en het woord adenocarcinoom ziet, zult u dit waarschijnlijk zeer alarmerend vinden. Ongeveer een miljoen mannen ondergaan elk jaar een biopsie.
Van deze één miljoen mannen zal bij iets meer dan 100.000 de diagnose Gleason 6 (of lager) adenocarcinoom worden gesteld.
De prostaatkankerindustrie begint zich eindelijk aan te passen aan het besef dat klasse 6-kankers niet echt kanker zijn. In 2015 werd echter slechts ongeveer de helft van de mannen gediagnosticeerd met graad 6 (50.000 mannen) op actieve bewakingsmonitoring geplaatst in plaats van onmiddellijk een operatie of bestraling te ondergaan. Het feit dat 50% van de mannen nog steeds een radicale behandeling onderging, waardoor zij seksuele impotentie en verlies van urinecontrole (incontinentie) riskeerden voor een in wezen onschuldige toestand, suggereert sterk dat de medische industrie moet verbeteren. Hoe kan een dergelijke agressieve behandeling gerechtvaardigd worden in het licht van wat we nu weten over graad 6 of minder prostaatkanker?
Kanker is een vierletterig woord
Artsen beginnen hun manier van denken te veranderen, maar het kost tijd om te veranderen. Een deel van het probleem is dat kanker een woord van vier letters is. Labels zijn krachtig, zelfs als ze onwaar zijn. Het woord racist bijvoorbeeld geeft een goede analogie. Het woord 'racist', of de term nu wel of niet gerechtvaardigd is, blijft plakken als lijm. Hoe meer mensen zichzelf verdedigen, hoe schuldiger ze lijken.
Een andere krachtige verandering die de werkelijkheid vertraagt, is dat er de afgelopen veertig jaar een gigantische miljardenindustrie voor prostaatkanker is opgebouwd. Het is moeilijk voor urologen om hun manier van doen te veranderen en zich te onthouden van operaties. Tijd doorbrengen in de operatiekamer maakt deel uit van hun ingesleten identiteit. En realistisch gezien, tot 10 jaar geleden, waren er geen andere opties. Agressieve behandeling kan gemakkelijk worden gerechtvaardigd in een tijd waarin iedereen dacht dat alle prostaatkanker levensbedreigend was. Radicale therapie was een universele vereiste.
De onzekerheden van monitoring
Een andere reden dat mannen met laaggradige kanker nog steeds onnodige behandelingen ondergaan bij een operatie, is dat patiënten en artsen nog steeds het gevoel hebben dat het om een voorzichtige aanpak gaat. Studies tonen aan dat de 12-core biopsie niet in staat is om 25% van de tijd kanker van een hogere graad (graad 7 tot en met 10) te detecteren! Onthoud dat de kernen willekeurig in de prostaat worden ingebracht, zonder enige kennis van de locatie van de tumor. Gezien deze onnauwkeurigheid is er een redelijke vrees dat kanker van een hogere graad onopgemerkt in de prostaat kan loeren. Soms kiezen mannen ervoor om de behandeling te ondergaan "Gewoon om veilig te zijn."
Degenen die actieve surveillance kiezen, hebben waarschijnlijk om de paar jaar hun prostaatbiopsie. Ze weten misschien niet dat hun artsen proberen de onnauwkeurigheid van de willekeurige biopsie te compenseren door het steeds maar weer te herhalen. Hoewel dit ongemakkelijk en enigszins riskant is, tonen langetermijnstudies aan dat deze benadering redelijk veilig is. De meeste mannen van wie de ziekte van hoge kwaliteit op de eerste biopsie was gemist, hebben deze ontdekt door een volgende biopsie wanneer de kanker zich nog in een vroeg stadium bevindt om nog te worden genezen.
Beeldvorming, Gerichte eerder dan willekeurige biopsie
In plaats van door de onbetrouwbare willekeurige biopsieprocedure te gaan, kunnen patiënten naar een centre-of-excellence gaan voor prostaat scanning met multi-parametrische MRI. In ervaren handen die gebruik maken van de modernste apparatuur, kan hoogwaardige kanker met veel grotere nauwkeurigheid worden uitgesloten dan wat kan worden bereikt met een 12-core willekeurige biopsie. Bovendien is prostaat-MRI relatief blind voor de aanwezigheid van kanker van klasse 6 of minder. Omdat de ziekte van lagere klasse wordt "gemist" door MRI van de prostaat, worden veel mannen de schok bespaard van een onnodige diagnose van kanker.
Er zijn relatief weinig beeldcentra in het land, misschien 50 tot 100, die prostaatbeelden met een acceptabele nauwkeurigheid uitvoeren. De essentiële componenten voor betrouwbare resultaten zijn:
- State-of-the-art, 3-Tesla Multi-Parametrische MRI (mpMRI) scanners.
- MRI-technici die goed zijn opgeleid in het correct uitvoeren van prostaatbeelden
- Artsen werden zorgvuldig getraind in de interpretatie van prostaatbeeldvorming. De vooruitgang in de beeldvorming van prostaatkanker gebeurt zo snel dat zelfs sommige gecertificeerde radiologen zich niet bewust zijn van wat de nieuwste technologie kan bereiken.
Mannen van wie de 3T mpMRI-beeldvorming geen verdachte laesies vertoont, kunnen overwegen om een biopsie volledig af te schaffen en mogelijk een follow-up ondergaan met aanvullende beeldvorming als hun PSA nog steeds verhoogd is. Wanneer een verdachte laesie wordt gedetecteerd, kan een gerichte biopsie waarbij maximaal 3 of 4 kernen worden gebruikt, specifiek op de afwijking worden gericht.
Het Prostate MRI-rapport interpreteren
De arts die de scan leest, vat zijn algemene indruk van de bevindingen samen, die in drie basiscategorieën valt:
- Geen bewijs voor een hoge graad van ziekte (daarom geen biopsie nodig).
- Een verdachte laesie wordt gedetecteerd. (Een gerichte biopsie is noodzakelijk.) Als een ziekte van hoge kwaliteit wordt gediagnosticeerd, is verdere stadiëring gevolgd door counseling over de behandeling nodig).
- Een dubbelzinnig gebied wordt gedetecteerd. (Ofwel een gerichte biopsie kan worden overwogen of een alternatieve, voortdurende monitoring met een andere scan binnen 6 tot 12 maanden kan worden overwogen).
Wanneer biopsie dubbelzinnige laesies
Beeldvorming "ziet" allerlei dingen naast kanker, inclusief littekenweefsel, gebieden van actieve ontsteking (prostatitis), en nodulaire gebieden van prostaathypertrofie (BPH). De letsels die de grootste zorg zijn, zijn de laesies die groter zijn, zich bevinden in de perifere zone van de prostaat, de capsule uitstulpen of geassocieerd zijn met een verhoogde bloedstroom of diffusie. Een dubbelzinnige laesie kan biopsie vereisen als opeenvolgende follow-upscans een progressieve vergroting laten zien. De beslissing om biopsie van een dubbelzinnige laesie onmiddellijk uit te voeren of door te blijven monitoren met periodieke scan moet worden gemaakt door een discussie te hebben tussen de patiënt en een arts die deze nieuwe technologie begrijpt.
Stop PSA Screening helemaal?
In 2011, vanwege bezorgdheid over overdosering van PSA-testen en onmiddellijke willekeurige biopsie leidend tot ernstige bijwerkingen door onnodige behandelingen, adviseerde de Amerikaanse preventieve diensten taskforce tegen routine PSA-screening . Studies tonen aan dat veel primaire artsen deze aanbevelingen ter harte hebben genomen en zijn gestopt met screening. Maar de Task Force mist het punt. PSA-screening is niet het probleem. Het probleem is onmiddellijk een willekeurige biopsie inslaan wanneer een PSA-verhoging optreedt. Een zorgvuldige, stapsgewijze benadering die begint met prostaatbeeldvorming en een gerichte biopsie volgt wanneer een afwijking wordt gedetecteerd, kan het probleem van overbehandeling praktisch elimineren.
Laatste gedachten
De medische wereld past zich heel langzaam aan aan hoe 12-core naaldbiopsie leidt tot de onnodige diagnose van Gleason-klasse 6 kankers. Elk jaar worden in de Verenigde Staten 100.000 mannen gediagnosticeerd met deze onschadelijke "kankers". Helaas ondergaan velen van hen hoe dan ook onnodige bestraling of een operatie . De eerste stap naar een betere zorg voor mannen die een PSA-screening ondergaan, zou een breder gebruik van state-of-the-art beeldvorming moeten zijn in plaats van te haasten om een willekeurige biopsie uit te voeren.
> Bronnen:
> Eggener S, et al. Journal of Urology Vol. 185, P. 869, maart 2011.
> Klotz L, et al. Journal of Clinical Oncology Vol. 28, p. 126, januari 2010.
> Sakr W, et al. Journal of Urology Vol. 150, P. 379, 1993.
> Thompson I, et al. New England Journal of Medicine Vol. 349, blz. 215, juli 2003.
> US Preventative Task Force. Prostaatkanker: screening. Mei 2012.
> Wilt T, et al. New England Journal of Medicine Vol. 367, blz. 203, juli 2012.