De anatomische locatie van de prostaatklier , gelegen binnen millimeters van de blaas en het rectum, betekent dat urologen eenvoudigweg niet in staat zijn om een brede marge rond de klier te snijden. Snijden in de blaas of het rectum is geen optie. Jammer genoeg, als de kanker van een patiënt door de capsule groeit, in plaats van rond de kanker te snijden, zal de chirurg worden gedwongen om door de kanker te snijden tijdens de poging om de klier te verwijderen.
Wanneer dit gebeurt, wordt dit een "positieve marge" genoemd.
Het achterlaten van kanker is zeker een akelige mislukking. Immers, als de kanker niet volledig kan worden verwijderd, waarom dan de operatie? De realiteit is dat er voorafgaand aan de operatie altijd onzekerheid bestaat over de omvang van de kanker. Tijdens de operatie is microscopische ziekte buiten de prostaat onzichtbaar voor het blote oog. Vergeet niet dat de kunst van het verwijderen van chirurgische prostaat is ontwikkeld in een vorig tijdperk toen alle kankers als levensbedreigend werden beschouwd en chirurgie de enige beschikbare optie was. Destijds was de stralingstechnologie beslist minderwaardig. Cure-percentages waren veel lager met bestraling en toxische bijwerkingen waren slechter.
Moderne beeldvorming met 3T multiparametrische MRI uitgevoerd voorafgaand aan de operatie, hoewel niet perfect, heeft de potentie om de chirurgische planning enorm te verbeteren. Helaas profiteert slechts een minderheid van de 70.000 mannen die elk jaar geopereerd worden door een scan voor chirurgische planning voorafgaand aan een operatie.
Hopelijk zal dit beleid veranderen.
Vanwege de hierboven geschetste anatomische omstandigheden, blijft kanker gemiddeld 10 tot 50 procent van de tijd achter in het lichaam van de patiënt. Een positieve marge komt eerst enkele dagen na de operatie onder de aandacht van de patiënt. Na verwijdering wordt de prostaat in het laboratorium geanalyseerd door een gespecialiseerde arts, een patholoog.
De prostaat wordt eerst voorbereid op microscopisch onderzoek door het in een fles inkt te laten vallen, zodat de hele buitenste laag van de klier bedekt is. Vervolgens wordt de klier horizontaal in dunne delen gesneden met speciale aandacht voor het gebied van de klier waar de kanker zich bevindt. De patholoog besteedt bijzondere aandacht aan de rand van de klier door deze onder een microscoop door te nemen. Als de tumor "vastloopt" tegen een geïnkt gebied, betekent dit dat de scalpel van de chirurg de tumor tijdens de operatie doorsnijdt, waardoor de tumor achterblijft in het lichaam van de patiënt.
De aanwezigheid van een positieve marge kan meer of minder ernstig zijn, afhankelijk van de Gleason-score en de omvang van de positieve marges. Over de hele linie is het gemiddelde risico van toekomstige terugval van kanker bij mannen met positieve marges ongeveer 50 procent. Wanneer de Gleason-score hoger is of de positieve marges echter groot zijn, kan het risico van een toekomstige terugval 100 procent benaderen.
Verdere behandeling wanneer marges positief zijn
Beslissen over verdere behandeling na een operatie wanneer de marges positief zijn, kan een uitdaging zijn. Een optie is om eenvoudig de situatie te observeren terwijl u de PSA-niveaus nauwlettend in de gaten houdt. Deze benadering is aantrekkelijker wanneer de Gleason-score lager is en minder uitgebreide positieve marges aanwezig zijn.
De mannen die in remissie blijven, kunnen de behandelingsgerelateerde bijwerkingen van straling helemaal vermijden. Ook, in dit tijdperk van snel voortschrijdende technologie, kunnen mannen die een vertraagde behandeling ondergaan voor een stijgende PSA-jaren op de weg grootvader in een tijdperk van verbeterde therapie die minder toxisch en effectiever is.
Voor mannen die besluiten observatie na te streven, moet PSA-monitoring worden uitgevoerd met ultragevoelige technologie. Als de PSA vervolgens stijgt, kan de behandeling al in een zeer vroeg stadium worden gestart, wanneer de PSA nog steeds kleiner is dan 0,1. Cure rates zijn zeker het beste als de behandeling wordt gestart op een lager niveau van PSA.
Wanneer de chirurgische marges positief zijn, tonen verschillende onderzoeken aan dat onmiddellijke bestraling van de prostaatfossa de terugvalpercentages zal verlagen en de overlevingspercentages van tien jaar enigszins kan verbeteren. Omdat echter slechts 50% van de mannen terugvalt, kan het wachten op aanwijzingen voor een PSA-stijging vóór aanvang van de bestraling een redelijk alternatief zijn. Over het algemeen bestaat het monitoringproces uit het elke 3 maanden controleren van PSA. Bestraling wordt gestart als de PSA boven 0,1 of 0,2 stijgt.
Straling is de meest voorkomende behandeling voor het beheer van een lokale terugval na een operatie. Hoewel bestraling vaak effectief is, moet de mogelijkheid van microscopische metastasen buiten de prostaatfossa in een ander deel van het lichaam worden overwogen. Straling naar de fossa alleen zal niet genezend zijn als de ziekte zich heeft verspreid. Helaas kan een definitieve bepaling over de aanwezigheid of afwezigheid van microscopische metastasen nooit zeker zijn. Geen enkele technologie detecteert consistent microscopische ziekte met 100 procent nauwkeurigheid.
Ervaren professionals hebben door ervaring geleerd dat microscopische metastasen waarschijnlijker aanwezig zijn wanneer de Gleason-score hoog is en wanneer de positieve chirurgische marges uitgebreider zijn. In deze situaties zou het stralingsveld waarschijnlijk moeten worden uitgebreid om de lymfeklieren te bedekken. Hormoontherapie met Lupron wordt ook vaak aanbevolen.
Meerdere positieve marges
Het monitoren van prostaatkanker zonder onmiddellijke behandeling is niet geschikt voor mannen die meerdere positieve marges hebben. Meerdere marges betekenen meestal dat de oorspronkelijke kanker groot en hoog was. Een monitoringprogramma in deze situatie is ongepast, omdat agressieve kankers bijna altijd terugkeren. Vertraging van de behandeling geeft eenvoudigweg meer tijd voor de groei en verspreiding van de kanker.
Mannen met meerdere positieve marges na een operatie moeten worden behandeld met een multimodale behandelmethode die straling, hormoontherapie en mogelijk zelfs chemotherapie omvat. Kortom, het is tijd om een agressieve, laatste poging te doen om de ziekte te genezen. Er is een aanzienlijke variatie tussen experts wat betreft het exacte protocol dat moet worden aanbevolen. In het algemeen hebben behandelingsprogramma's de neiging om de manier na te bootsen waarop een hoog-risico, pas gediagnosticeerde ziekte wordt behandeld (zie hieronder). Onderzoeksprogramma's kijken ook naar de toevoeging van krachtigere hormonale middelen zoals Xtandi of Zytiga of de toevoeging van 4 tot 6 cycli van chemotherapie met Taxotere om te zien of de genezingspercentages verder kunnen worden verbeterd.
Het is een goed idee om enkele maanden na de operatie te wachten voordat u met de behandeling begint. Dit biedt enige genezingstijd en hopelijk zal het mogelijk zijn om de urinecontrole te herstellen voordat de behandeling wordt gestart. Verdere vertraging, in de hoop dat de erectiele functie zal worden hervat, is een proces dat tot twee jaar kan duren, is meestal niet voorzichtig. Ervan uitgaande dat er geen onverwachte complicaties zijn, wordt hormonale therapie met Lupron en Casodex geïnitieerd en gedurende 12-18 maanden voortgezet. Een consultatie met een ervaringsradistherapeut, iemand die ervaring heeft met het behandelen van de bekkenlymfeknopen, wordt ook verkregen.
Het gebruikelijke advies voor mannen met meerdere positieve marges is om bestralingstherapie te starten die gericht is op de prostaatfossa en de bekkenlymfeknopen. De bekkenknooppunten zijn het eerste startpunt voor de kanker als deze zich gaat verspreiden. De straling begint ongeveer 60 dagen na de start van de Lupron en Casodex. (Hormoontherapie wordt geassocieerd met een aantal mogelijke bijwerkingen, waarvan sommige kunnen worden verminderd met medicijnen, dieet en lichaamsbeweging.) Ik stel voor dat alle mannen overwegen een artikel te lezen dat ik over dit onderwerp heb geschreven.
Na het voltooien van bestraling en hormoontherapie is doorlopende bewaking noodzakelijk. Testosteron en PSA-niveaus worden elke drie maanden gedurende twee jaar gevolgd, daarna elke zes maanden gedurende de volgende drie jaar. Testosteron-monitoring kan stoppen zodra de normale niveaus herstellen. Alle mannen die straling hebben gehad, zelfs degenen die zijn genezen, zullen levenslange jaarlijkse monitoring nodig hebben vanwege het risico op door straling geïnduceerde secundaire tumoren van de blaas of het rectum. Hoewel dit soort tumoren zeldzaam is, leidt vroege detectie tot minder toxische, effectievere therapie.