En waarom het ons allen zorgen baart
De Cascade voor hiv-behandeling is een representatief model dat door federale, provinciale en lokale instanties wordt gebruikt om hiaten in de zorgverlening aan mensen met hiv beter te identificeren. Dit model, ook bekend als het HIV / AIDS-zorgcontinuum , biedt een overtuigende illustratie van het aantal Amerikanen dat betrokken is bij elke stap van HIV-zorg in afnemende volgorde van:
- Het geschatte aantal personen dat is geïnfecteerd met hiv;
- Het percentage dat is gediagnosticeerd ;
- Het deel dat is gekoppeld aan zorg;
- Het aandeel dat in de zorg wordt bewaard;
- De proportie die antiretrovirale therapie vereist;
- Het deel dat daadwerkelijk therapie krijgt, en;
- Het aandeel dat in staat is om niet-detecteerbare virale ladingen te behouden (wordt beschouwd als de maat voor het succes van de behandeling).
Het model werd voor het eerst beschreven door Dr. Edward Gardner en zijn collega's op de Denver Health Department in maart 2011. De analyse wees uit dat er een aanzienlijke terugval was tussen elke stap van het continuüm tot het punt waarop het een omgekeerde piramide creëerde wanneer het in diagrammatische context ( zie afbeelding ).
Wat de hiv-behandelingscascade het meest ontmoedigend laat zien, is dat van de bijna 1,2 miljoen Amerikanen die naar schatting HIV hebben, slechts ongeveer 25% in staat was om met succes het zorgcontinuüm te navigeren van diagnose tot behandeling tot de volledige onderdrukking van HIV-virale activiteit.
Erger nog, van de 66% die in eerste instantie aan de zorg zijn gekoppeld, is bijna de helft (ongeveer 219.000 mensen) ofwel verloren aan follow-up ofwel niet in staat om toegang te krijgen tot HIV-specifieke zorg.
Hoewel er van 2010 tot 2012 vooruitgang is geboekt in de diagnoses van patiënten en de koppeling aan zorg (respectievelijk 2% en 4%), werden in alle andere categorieën verliezen van 3% tot 4% vastgesteld.
Wat de cascade van hiv-behandelingen ons vertelt
Deze cijfers onderstrepen de uitdagingen voor de beleidsmakers, omdat de huidige richtlijnen van de VS niet alleen universele HIV-tests van alle Amerikanen van 15 tot 65 jaar vereisen, maar ook oproepen tot het starten van HIV-therapie op het moment van diagnose, ongeacht het aantal CD4-cellen.
Uiteindelijk is het doel van dit beleid om zoveel mogelijk mensen effectief te behandelen om de zogenaamde "community viral load" (CVL) binnen hoge prevalentiepopulaties te verminderen. Door dit te doen, kan de verspreiding van HIV drastisch worden verminderd, omdat de infectiviteit van die populatie geleidelijk afneemt.
Het roept echter de vraag op of deze doelen realistisch kunnen worden bereikt gezien de grote verschillen in het zorgcontinuüm, met name onder Afro-Amerikanen die minder vaak aan zorg worden gekoppeld (62%) en minder waarschijnlijk virale suppressie bereiken (21% ).
Jongere Amerikanen (leeftijd 25-34 jaar) doen het nog slechter, met slechts 56% aan zorg gekoppeld en slechts 15% aan ondetecteerbare virale ladingen.
Bovendien hebben sommigen betoogd dat CVL als hulpmiddel een gebrekkige indicator voor infectiviteit is, omdat het de impact van personen met hoge virale ladingen onderdoet terwijl de virale last van degenen die niet gediagnosticeerd blijven, wordt onderschat.
Een van deze onderzoeken, uitgevoerd door de University of Chapel Hill, North Carolina, suggereert dat de CVL in feite twee keer zo hoog zou kunnen zijn dan nu wordt gemeld wanneer epidemiologische aanpassingen worden aangebracht.
De gaten sluiten
Om enkele hiaten in het zorgcontinuüm te verkleinen, worden er door een aantal staats - en gemeentelijke gezondheidsautoriteiten verbeterde zorgleveringssystemen verkend. Een van de belangrijkste doelen:
- Zorg voor een betere toegang tot HIV-specifieke zorg, met name voor gemarginaliseerde gemeenschappen. Verhoogde toegang tot Medicaid en een particuliere ziekteverzekering in het kader van de Affordable Care Act kan helpen de gezondheidsverschillen in getroffen bevolkingsgroepen te verlichten.
- Stroomlijn de inname door te testen, te koppelen aan zorg en patiënten te behandelen in een geïntegreerde faciliteit (een systeem dat in de volksmond bekendstaat als TCL-Plus). San Francisco, Los Angeles, Birmingham en Washington DC behoren tot de Amerikaanse steden die regelmatig worden aangehaald als exposanten van de beste TLC-Plus-praktijken.
- Intensiveer de inspanningen om 'verloren' patiënten te vinden en koppel ze opnieuw om ze te verzorgen. In 2013 slaagde het New York City Department of Health and Mental Hygiene erin 689 van de 797 HIV-patiënten die verloren waren gegaan te vinden in de follow-up en uiteindelijk 77% van hen te herverbinden met de juiste medische zorg.
- Deel elektronische medische dossiers tussen bevoegde gezondheidsinstanties om te zorgen voor "elektronisch bereik" voor diegenen die ofwel verloren zijn gegaan voor de follow-up of behandeling nodig hebben. Tussen 2009 en 2011 was het Department of Health in Louisiana in staat om 345 HIV-positieve patiënten te identificeren en te waarschuwen via hun Louisiana Public Health Information Exchange (LaPHIE), een real-time bi-directionele elektronische gezondheidsdatabase.
- Onderzoek zowel nieuwe als traditionele manieren om therapietrouw bij mensen met antiretrovirale therapie te verbeteren . Dit omvat toenemende interacties tussen artsen en patiënten. Studies suggereren dat patiënten met één artsbezoek per jaar 94% meer kans hebben om ziek te worden of te sterven dan iemand met vier. Verhoogde arts-patiëntinteractie correleert ook met verbeterde therapietrouwsnelheden.
bronnen:
Cohen, M .; Miller, W .; Powers, K .; en Smith, M. "Community Viral Loads as Measure for Assessment of HIV Treatment as Prevention." The Lancet Infectious Diseases. Mei 2013; 13 (5): 459-464.
Gardner, E .; McLees, M .; Steiner, J .; et al. "Het spectrum van betrokkenheid bij HIV-zorg en de relevantie ervan voor test-en-behandelstrategieën voor de preventie van HIV-infectie." Klinische infectieziekten. Maart 2011; 52 (6): 793-800.
Giordano, T .; Gifford, A .; White, A .; et al. "Retentie in de zorg: een uitdaging om te overleven met HIV-infectie." Klinische infectieziekten. 4 juli 2007; 44 (11): 1493-1499.
Herwehe, J .; Wilbright, W .; Abrams, A .; et al. "Implementatie van een innovatief, geïntegreerd elektronisch medisch dossier (EMR) en informatie-uitwisseling over volksgezondheid voor HIV / AIDS." Tijdschrift van de American Medical Information Association. Mei-juni 2012; 19 (3): 448-452.
Project Inform. "TLC +: beste praktijken om HIV-test, Link-to-Care, Plus Treat (TLC-Plus) -strategieën in vier Amerikaanse steden te implementeren." San Francisco, Californië; Augustus 2011.
Udeagu, C .; Webster, T .; Bocour, A .; et al. "Verloren of gewoon niet opvolgen: volksgezondheidsinspanning om HIV-geïnfecteerde personen die zich verliezen bij de follow-up van hiv-medische zorg opnieuw te melden." AIDS. 10 september 2013; 27 (14): 2271-2279.
Amerikaanse centra voor ziektebestrijding en -preventie (CDC). "CDC Fact Sheet | HIV in the United States: The Stages of Care." Atlanta, Georgia; gepubliceerd juli 2012.