Hoe Staten Medicaid gebruiken om hun Medicaid-programma's aan te passen
Medicaid wordt gezamenlijk gefinancierd door de federale overheid en de deelstaatregering, om hulp te bieden aan personen en gezinnen met een laag inkomen die geen ziekteverzekering hebben en voor wie de gezondheidszorg anders een aanzienlijke financiële last zou zijn. Medicaid wordt beheerd door elke afzonderlijke staat en de subsidiabiliteitsregels verschillen van staat tot staat.
Een Medicaid waiver stelt staten in staat om te testen en manieren te ontwikkelen waarop het zijn eigen Medicaid-gefinancierde programma's levert die verschillen van het standaard federale programma.
Deze programma's kunnen unieke geschiktheidsvereisten hebben of de programma's kunnen werken als managed care-organisaties. Medicaid-programma's kunnen bijvoorbeeld zijn ontworpen voor specifieke populaties in nood, zoals ouderen of voor zwangere vrouwen.
In de Verenigde Staten is Medicaid de grootste gefinancierde sociale dienst voor medische en gezondheidszorgbehoeften van mensen met lage inkomens. Hoewel alle staten momenteel een aantal Medicaid-financiering accepteren en hun eigen Medicaid-programma's hebben , variëren die programma's. Naast het kunnen aanvragen van ontheffingen door Medicaid, kunnen staten ook "opt-out" om nieuwe Medicaid-financiering en -vereisten te accepteren.
Ontheffingen kunnen ook worden toegepast op het Children's Health Insurance Program (CHIP), dat federale fondsen verstrekt om staatsfondsen te matchen voor programma's voor onverzekerde kinderen en gezinnen met een laag inkomen, maar die mogelijk niet voldoen aan de Mediciid-subsidiabiliteitsvereisten.
Medicaid Waivers
Medicaid waivers kunnen verschillende namen hebben.
Deze namen omvatten 1115 ontheffingen (toegestaan door Section 1115 van de Social Security Act), 1915 ontheffingen (toegestaan door Section 1915 van de Social Security Act), ontheffingsdiensten, ontheffingsprogramma's, Home en Community Based Services (HCBS) ontheffingen, evenals namen die uniek zijn voor specifieke staten.
Er zijn verschillende soorten Medicaid-ontheffingen, hoewel ze vallen onder het gezag van de secties 1115 en 1915 van de Social Security Act:
- Section 1115 waivers maken onderzoeks- en demonstratieprojecten mogelijk die zijn ontworpen om tijdelijk uitgebreide subsidiabiliteits- of dekkingsopties te testen, evenals methoden voor de financiering en levering van Medicaid. Section 1115 waivers staan in wezen "pilot" - of "demonstratie" -programma's toe die naar verwachting de dekking en efficiëntie zullen verbeteren of bevorderen. Met de uitbreiding van Medicaid onder de Affordable Care Act zijn 1115 waivers steeds populairder geworden, omdat staten op zoek zijn naar unieke manieren om Medicaid-expansie te implementeren en gebruik te maken van de aanvullende federale financiering die naar de staten is gegaan om de toegang tot dekking uit te breiden. Om te worden goedgekeurd, moet een voorstel van sectie 1115 waiver voor de federale overheid budgetneutraal zijn (dwz de federale overheid kan niet meer uitgeven aan de kwijtschelding dan die ze zonder zou uitgeven).
- Sectie 1915 (b) Ontheffingen stellen staten in staat Medicaid managed care-plannen te ontwikkelen. State Medicaid-agentschappen kunnen een overeenkomst sluiten met managed care-organisaties (MCO's) om de kwaliteit, het gebruik en de kosten te beheren, terwijl ze ook werken aan het verbeteren van de planprestaties en de patiëntresultaten. MCO's bieden gezondheidszorg aan Medicaid-begunstigden en ontvangen betalingen voor deze diensten van het staatsfonds Medicaid.
- Sectie 1915 (c) Ontheffingen voor Thuis en Community-Based Services (HCBS) stellen begunstigden in staat langdurige gezondheidszorgen te ontvangen thuis of in gemeenschapsverband buiten de institutionele context, zoals verpleeghuizen . Native American Tribes kunnen een contract sluiten met staten om 1915 (c) vrijstellingen te beheren via Indian Health Services. In het rijk van HCBS kunnen staten ook 1915 (i) en 1915 (j) ontheffingen en 1915 (k) ontheffingen voorstellen, die allemaal extra flexibiliteit bieden bij het verstrekken van HCBS aan in aanmerking komende inwoners.
- Gecombineerd of gelijktijdig Onderdeel 1915 (b) en 1915 (c) ontheffingen staan een staat toe om diensten te verlenen die worden geïdentificeerd in Sectie 1915 (c) door een contract te sluiten met organisaties voor beheerde zorg gedefinieerd in Sectie 1915 (b). De gecontracteerde managed care-organisaties leveren thuiszorg en community-based gezondheidszorg.
Regels en ontheffing goedkeuringsproces
Elk type Medicaid waiver heeft verschillende regels die daarop van toepassing zijn. Deze pagina bevat een goed overzicht van de verschillende vrijstellingen, hoe ze worden gebruikt en de vereisten die op elke pagina van toepassing zijn.
Een lijst met alle goedgekeurde en in behandeling zijnde ontheffingen van Medicaid is beschikbaar op de Medicaid-website. Ontheffingsvoorstellen van de overheid worden per geval beoordeeld en goedgekeurd (of afgewezen). Sectie 1115 ontheffingen worden aanvankelijk voor maximaal vijf jaar goedgekeurd, met verlengingen van drie jaar. Sectie 1915 ontheffingen werden goedgekeurd voor een periode van twee jaar, maar in sommige gevallen kunnen ze ook voor vijf jaar worden goedgekeurd.
Wat is institutionele zorg en Home en community-based services?
Voor mensen die langdurige zorg nodig hebben, zoals ouderen, helpt Medicaid deze zorg betalen in instellingen, zoals verpleeghuizen. Dit is echter niet altijd mogelijk of nuttig voor de begunstigde. Medicaid's Section 1915 (c) Ontheffingen voor Thuis en Community-Based Services verlenen diensten aan mensen die niet in verpleeghuizen wonen. Begunstigden kunnen in plaats daarvan in hun eigen huis verblijven, of ze kunnen samenwonen met familieleden of andere zorgverleners, of in speciale assistentiewoningen of oudere woonverblijven en gemeenschappen anders dan hun eigen huizen of verpleeghuizen.
Medicaid "Opt-Out"
Naast vrijstellingen om unieke Medicaid-programma's te maken, kunnen staten er ook voor kiezen om "af te zien" van bepaalde Medicaid-financiering, maar nog steeds eerder vastgestelde financiering behouden.
De Affordable Care Act biedt financiering voor de uitbreiding van Medicaid voor gezinnen met lage inkomens, en wetgevers hadden de intentie om die financiering verplicht te maken, met staten die hun bestaande federale Medicaid-financiering niet konden behouden als ze geen uitbreidingsfinanciering van Medicaid accepteerden. Maar het Hooggerechtshof beslist in 2012 dat staten niet verplicht zouden kunnen zijn om de nieuwe financiering te accepteren (en op zijn beurt het deel van de staat van de kosten van de uitbreiding van Medicaid dekken, dat uiteindelijk 10 procent van het totaal zal bedragen) en dat de Medicaid wordt afgewezen Uitbreidingsfinanciering kan er niet toe leiden dat een land zijn bestaande Medicaid-financiering verliest.
Als gevolg hiervan zijn er 19 staten die Medicaid niet hebben uitgebreid, maar die hun pre-ACA federale Medicaid-financiering nog steeds ontvangen.
> Bronnen:
> Centra voor Medicare en Medicaid-services. Nationaal overzicht van 1915 (c) HCBS Waivers.
> Medicaid.gov. Over sectie 1115 Demonstraties.
> Medicaid.gov. Medicaid en CHIP in aanmerking te komen niveaus. Juni 2016.
> Medicaid.gov. Staatsverheffingenlijst.