Geschiedenis en beste praktijken voor mogelijk rugletsel
Spiniale bewegingsbeperking wordt gebruikt om de manipulatie van de wervelkolom te verminderen en om het ruggenmerg zo veel mogelijk te beschermen tegen verdere beschadiging na een potentiële dwarslaesie. De term bestaat al sinds de jaren 1980, maar is geëvolueerd om iets heel anders te betekenen dan de oorspronkelijke definitie.
In moderne preklinische zorg is het idee van spinale bewegingsbeperking om de wervelkolom in een neutrale positie te houden ten opzichte van de basislijn van de patiënt.
Het handhaven van de basislijn van de patiënt is uiterst belangrijk bij beperking van spinale beweging. Elke patiënt is anders en elke poging om de wervelkolom van een patiënt te verplaatsen naar wat wordt beschouwd als de 'typische' anatomische positie, loopt het risico druk uit te oefenen op delen van de ruggengraat van de patiënt die niet zijn gewond of om een gewonde wervelkolom te ver uit de buurt te plaatsen. normale uitlijning.
Om de principes van de beperking van de spinale beweging echt te begrijpen en wat we proberen te bereiken, is het nuttig om de geschiedenis en evolutie van preklinische spinale letsels te kennen.
Evolutie van spinale voorzorgsmaatregelen
In het begin was er spinale immobilisatie. Dat was de standaard verwachting van elke preklinische verzorger in spoedeisende medische hulp (EMS) om vermoedelijk ruggenmergletsel te behandelen. In de meeste vroege schoolboeken en vakbladen werd de specifieke verwonding bijna altijd aangeduid als cervicale wervelkolomletsel en de eigenlijke procedure werd vaak immobilisatie van de cervicale wervelkolom (of c-ruggengraat) genoemd.
Vermoedelijke spinale schade begon als een op presentatie gebaseerde beoordeling. Dat betekent dat de stekels van de patiënt niet alleen werden geïmmobiliseerd als een reactie op hun mechanisme van letsel . In plaats daarvan werd spinale immobilisatie toegepast op patiënten met nekpijn na een aanzienlijk letsel (langdurige val of botsing met een motorvoertuig bijvoorbeeld), tekenen van verlamming of bewusteloosheid .
Vroege first responders hadden een breed scala aan mechanismen die zij belangrijk genoeg vonden om spinale immobilisatie te rechtvaardigen. In veel delen van het land waren dalingen op grondniveau niet voldoende reden om de ruggengraat van een patiënt te immobiliseren, vaak zelfs in de aanwezigheid van nekpijn en duidelijk bewijs dat de patiënt haar hoofd trof.
In de laatste helft van de jaren 1980 dreven anekdotes van patiënten met wat later bekend werd als "occulte" cervicale wervelkolomfracturen, noodartsen naar routinematig röntgenonderzoek na bijna elk mechanisme van verwonding met het potentieel voor stompe trauma aan het hoofd of een whiplash effect (het hoofd heen en weer zwaaien, druk uitoefenen op de nek). Patiënten zouden bij de afdeling spoedeisende hulp klagen over nekpijn nadat ze uit een eerder bezoek waren ontslagen. De meeste van deze patiënten werden behandeld voor wat op dat moment werden beschouwd als kleine mechanismen van verwonding met kleine klachten. Sommige van deze patiënten bleken cervicale wervelkolomfracturen te hebben op röntgenfoto's nadat ze waren teruggekeerd naar de ER.
Naarmate de nek van meer patiënten werd gefilmd in de röntgenafdeling, werden er meer fracturen gevonden. Aannames werden gemaakt dat het gemakkelijker was om de wervels te breken dan oorspronkelijk gedacht mogelijk was.
Gedreven in sommige gevallen door angst voor wanpraktijken, verhoogde noodhulpgoederen de frequentie van röntgenfoto's van de cervicale wervelkolom tot ze alomtegenwoordig waren in alles van dalingen op het grondniveau tot schotwonden.
Pre-hospitale training verbreed om te specificeren dat elk mogelijk mechanisme dat druk op de nek zou kunnen uitoefenen, de noodzaak van spinale immobilisatie aan het licht bracht. EMT's en paramedici werd geleerd ruggenmergletsel op te nemen bij elke patiënt die viel en om te veronderstellen dat valt als een mechanisme van letsel voor elke patiënt die aanvankelijk als onbewust werd gepresenteerd.
De term spinale immobilisatie maakte plaats voor spinale voorzorgsmaatregelen omdat de behandeling net zo gewoon werd als zuurstof.
Immunisatie van de ruggenwervel werd beschouwd als gelijkwaardig met de luchtwegcontrole en bloedingscontrole bij de traumatische patiënt.
Het verminderen van röntgenstralen leidt tot verandering
Al die röntgenfoto's waren dure en potentieel blootgestelde patiënten aan onnodige straling. Twee onafhankelijke groepen artsen ontwikkelden beoordelingsinstrumenten om noodartsen te helpen de patiënten te identificeren die echt hun nek moesten laten röntgenonderzoeken. De NEXUS-regel en de Canadese regel C-Spine werden enigszins aarzelend geïmplementeerd op afdelingen voor noodgevallen in de Verenigde Staten en Canada.
Paramedici werden achterdochtig toen de ER-dokters hun halskragen rukten en de hoofden van de patiënten van links naar rechts draaiden. Toen de praktijk wijdverspreid werd gebruikt, begonnen paramedici zich af te vragen waarom de patiënt in het kader van spinale voorzorgsmaatregelen in het veld moest worden geplaatst om alleen noodartsen de apparatuur in de ER-hal te laten verwijderen.
Al snel werden er studies uitgevoerd om het gebruik van de hulpmiddelen te evalueren als voorspellers waarvoor patiënten in de eerste plaats moeten worden geïmmobiliseerd. Paramedici werden getest om te zien of we zowel patiënten als de ER-documenten konden identificeren. Halverwege het eerste decennium van deze eeuw, waren EMS-systemen in de VS net zo waarschijnlijk als het niet "zuiveren" van cervicale stekels in de preklinische omgeving.
De status-quo in vraag stellen
Terwijl het licht helderder scheen op de praktijk van spinale immobilisatie of spinale voorzorgsmaatregelen, begonnen sommige preklinische zorgverleners en artsen de praktijk volledig in vraag te stellen. Het gebruik van harde backboards was bijzonder slecht, wat leidde tot drukpijn en pijn bij patiënten die urenlang in de gangen op de planken moesten liggen.
Cervicale wervelkolom kragen (ook bekend als bevrijding halsbanden of c-kragen) zijn bedoeld om de cervicale wervelkolom te beveiligen en de beweging van het hoofd na een potentiële dwarslaesie te beperken. Ze worden vaak verkeerd toegepast of verkeerd ingedeeld en er zijn aanwijzingen dat ze de intracraniale druk zouden kunnen verhogen bij patiënten met gesloten hoofdletsel .
Liggen op een hard bord met het hoofd vastgemaakt aan het apparaat, zelfs wanneer de romp ook stevig is vastgemaakt, biedt nog steeds aanzienlijke beweging tijdens transport naar het ziekenhuis. Simpele fysica houdt in dat de gewichtsverdeling en vorm van het lichaam van de patiënt haar torso veel meer laat verschuiven dan haar hoofd, waarbij zij de cervicale wervelkolom zijdelings kracht geeft en de wervels comprimeert en uitzet.
Het gebrek aan gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken voor het gebruik van harde rugplaten en cervicale wervelkolomkragen heeft ertoe geleid dat sommige EMS-systemen het gebruik van deze twee modaliteiten aanzienlijk hebben verminderd. San Joaquin County, Californië was het eerste EMS-systeem in het land dat weigerde om EMT's en paramedici toe te staan om ambulances helemaal te gebruiken of te vervoeren.
Modern Spinal Motion Restriction
Naarmate harde surfboards nieuwe levens vinden als surfplanken en sneeuwglijbanen, heeft spinale immobilisatie een vergelijkbaar pad gevolgd, van rigide en gestructureerde naar iets losser gedefinieerd en moeilijker te kwantificeren. Inderdaad, veel paramedici vinden het moeilijk om nauwkeurig de procedures te documenteren die worden gebruikt om beweging te 'beperken', wat iets simpels zou kunnen inhouden als een patiënt eraan te herinneren zijn hoofd niet te bewegen.
Best practices omvatten het gebruik van evaluatietechnieken die vergelijkbaar zijn met die van de NEXUS of Canadese C-ruggengraatregel. De patiënt wordt ondervraagd om latente pijn te bepalen. Als de patiënt geen pijn of pijn heeft die naar het midden van de middellijn lijkt te wijzen om aan te geven dat hij niet in de directe nabijheid van de wervelkolom ligt, palpeert de paramedicus de wervelkolom. Als er geen gevoeligheid of deformiteit wordt gevonden, zal de paramedicus de patiënt door een reeks buiging en extensie, rotatie en laterale beweging van de nek leiden. Als, tijdens deze beweging, de patiënt niet klagen over nieuwe of toegenomen pijn in de middellijn, zal spinale bewegingsbeperking hoogstwaarschijnlijk worden weggelaten.
Adequate en nauwkeurige beoordeling is afhankelijk van het vermogen van de patiënt om met de zorgverlener te communiceren. Als de patiënt onder invloed is van alcohol of drugs, moet de paramedicus een hoge mate van verdenking houden op rugletsel. Zelfs in dat geval zou de paramedicus er misschien niet voor kiezen om een rugplank en een stijve c-kraag te gebruiken voor de verzorging van de wervelkolom.
Een principe van spinale bewegingsbeperking in plaats van spinale immobilisatie is het vermogen van de patiënt om haar eigen beweging van de cervicale wervelkolom te beperken. In plaats van op de rug te liggen en stevig aan een bord te worden vastgemaakt, blijven patiënten vaak op de brancard zitten en wordt een zachte halsband meer geplaatst om te herinneren aan een beweging dan aan een significante bewegingsbeperking.
Patiënten die niet in staat zijn om commando's te volgen en die een groot vermoeden hebben voor onstabiele wervelfracturen, zouden baat hebben bij een apparaat dat bekend staat als een vacuümspalk. Vacuümspalken komen overeen met de contouren van het lichaam van de patiënt en kunnen effectiever immobiliseren zonder de negatieve effecten van de backboards.
Het gebruik van spinale bewegingsbeperking in plaats van spinale immobilisatie is een stap in de goede richting voor de behandeling van ruggenmergletsel.
> Bronnen:
> Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Geldigheid van een reeks klinische criteria om letsel aan de cervicale wervelkolom bij patiënten met stomp trauma uit te sluiten. Nationale noodröntgenonderzoeksgroep X-radiografie. N Engl J Med . 2000 Jul 13; 343 (2): 94-9. DOI: 10.1056 / NEJM200007133430203. Erratum in: N Engl J Med 2001 8 februari; 344 (6): 464
> Karason, S., Reynisson, K., Sigvaldason, K., & Sigurdsson, G. (2014). Evaluatie van klinische werkzaamheid en veiligheid van cervicale traumakragen: verschillen in immobilisatie, effect op jugulaire veneuze druk en comfort van de patiënt. Scandinavian Journal Of Trauma, Resuscitation And Emergency Medicine , 22 (1), 37.
> Michaleff, Z., Maher, C., Verhagen, A., Rebbeck, T., & Lin, C. (2012). Nauwkeurigheid van de Canadese C-spine-regel en NEXUS om te screenen op klinisch belangrijke cervicale wervelkolomletsel bij patiënten na botte trauma: een systematische review. Canadian Medical Association Journal , 184 (16), E867-E876.
> Morrissey JF, Kusel ER, Sporer KA. Spinale bewegingsbeperking: een educatief en implementatieprogramma om preklinische spinale beoordeling en zorg opnieuw te definiëren. Prehosp Emerg Care . 2014 juli-september; 18 (3): 429-32. Epub 2014 18 februari.
> Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, Maloney J, Anton AR, Bradford P, Cain E, Travers A, Stempien M, Lees M, Munkley D, Battram E, Banek J, Wells GA. De out-of-hospital validatie van de Canadese C-Spine Rule door paramedici. Ann Emerg Med . 2009 nov; 54 (5): 663-671.e1. Epub 24 april 24. Erratum in: Ann Emerg Med. 2010 Jan; 55 (1): 22.