Uniform facturatieformulier voor institutionele aanbieders
Het uniforme facturatieformulier UB-04 is het standaardclaimformulier voor rode inkt op wit papier dat wordt gebruikt door institutionele aanbieders voor claimfacturering. Hoewel het is ontwikkeld door de Centra voor Medicare en Medicaid (CMS), is het de standaardvorm geworden die door alle verzekeringsmaatschappijen wordt gebruikt.
Het National Uniform Billing Committee en de American Hospital Association ontwerpen en wijzigen de specificaties voor de officiële UB-04 elektronische dataset.
Ze publiceren de UB-04-handleiding.
Wie kan Bill claims doen met behulp van de UB-04?
Elke institutionele aanbieder kan de UB-04 gebruiken voor het in rekening brengen van medische claims .
- Gemeenschappelijk centrum voor geestelijke gezondheidszorg
- Uitgebreide rehabilitatiefaciliteit voor poliklinische patiënten
- Ziekenhuis met kritische toegang
- End-stage nierziekte faciliteit
- Federaal gekwalificeerd gezondheidscentrum
- Histocompatibiliteitslaboratorium
- Home health agency
- hospitium
- Ziekenhuis
- Voorzieningen voor Indiase gezondheidsdiensten
- Orgaankopenorganisatie
- Ambulante fysiotherapeutische diensten
- Ergotherapeutische diensten
- Spraak pathologische diensten
- Religieuze niet-medische instelling voor gezondheidszorg
- Landelijke gezondheidskliniek
- Ervaren verpleging faciliteit
Tips voor het voorbereiden van de UB-04
Om het formulier nauwkeurig en volledig in te vullen, vinkt u deze items aan:
- Neem contact op met elke verzekeringsbetaler om te bepalen welke gegevens vereist zijn.
- Zorg ervoor dat alle gegevens correct en correct in de juiste velden worden ingevoerd.
- De meeste instructies voor interne en poliklinische diensten zijn hetzelfde. Raadpleeg de Uniform Factuurgids voor specifieke details.
- Voer verzekeringsinformatie in, inclusief de naam van de patiënt, precies zoals deze op de verzekeringskaart staat.
- Gebruik indien nodig de juiste diagnosecodes (ICD-9 of ICD -10 ) en procedurecodes (CPT / HCPCS) met behulp van modifiers.
- Gebruik alleen het fysieke adres voor het veld van de servicefaciliteit.
- Vergeet niet om NPI-informatie op te nemen waar aangegeven.
Meer gedetailleerde instructies zijn te vinden op www.cms.gov of www.nubc.org
Velden van de UB-04
Er zijn 81 velden of lijnen op een UB-04 die wordt aangeduid als vormlocators of "FL". Elke vormlocator heeft een uniek doel.
- Form locator 1 Naam van de leverancier, adres, plaats, postcode, telefoon, fax en landnummer
- Form locator 2 Naam, adres, plaats, postcode, postcode en ID van de factureringsprovider als deze verschilt van veld 1
- Form locator 3 Patiëntencontrolenummer en medisch dossiernummer voor uw instelling
- Form locator 4 Type factuur (TOB) Dit is een viercijferige code beginnend met nul, volgens de richtlijnen van het National Uniform Billing Committee.
- Form locator 5 Federaal belastingnummer voor uw faciliteit
- Form locator 6 Verklaring van en tot datum voor de service waarop de claim betrekking heeft, in MMDDYY-indeling.
- Form locator 7 Niet in gebruik
- Form locator 8 Patiëntnaam in Last, First, MI-formaat
- Form locator 9 Patiëntenstraatadres, stad, provincie, postcode en landcode
- Form locator 10 Patiënt geboortedatum in MMDDCCYY-indeling
- Form locator 11 Gedrag van de patiënt - M, F of U
- Form locator 12 Admission date in MMDDCCYY-indeling
- Form locator 13 Toegangsuur met een tweecijferige code van 00 voor middernacht tot 23 voor 11 pm
- Form locator 14 Soort bezoek: 1 voor noodgevallen, 2 voor dringendheid, 3 voor keuzevakken, 4 voor pasgeborenen, 5 voor trauma's, 9 voor informatie niet beschikbaar.
- Form locator 15 Punt van oorsprong (bron van toelating)
- Form locator 16 Aflaaduur in hetzelfde formaat als regel 13.
- Form locator 17 Ontlaadstatus met behulp van de tweecijferige codes uit de NUBC-handleiding.
- Form locator 18-28 Conditiecodes met behulp van de tweecijferige codes uit de NUBC-handleiding voor maximaal 11 exemplaren.
- Form locator 29 Ongevalsstatus (indien van toepassing) tweecijferige staatscode
- Form locator 30 Niet in gebruik
- Form locator 31-34 Voorvalcodes en datums met behulp van de NUBC-handleiding voor codes
- Form locator 35-36 Codes en datums van spambureaus in MMDDYY-indeling
- Form locator 37 Niet in gebruik
- Form locator 38 Naam en adres van de verantwoordelijke partij
- Form locator 39-41 Waardecodes en bedragen voor speciale omstandigheden uit de handleiding van de NUBC
- Form locator 42 Inkomstencodes uit de handleiding van de NUBC
- Form locator 43 Code omzetcodes, IDE-code (onderzoekstoestandapparaat) of Medicaid-medicijnkorting NDC (nationale drugcode)
- Form locator 44 HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), accommodatievergoedingen, HIPPS (prospectieve betalingssystemen voor verzekeringen) tariefcodes
- Form locator 45 Servicedatums
- Form locator 46 Service-eenheden
- Form locator 47 Totale kosten
- Form locator 48 Niet-overdekte kosten
- Form locator 49 Page_of_ en Aanmaakdatum
- Form locator 50 Payer Identification (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
- Form locator 51 Healthplan-ID (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Form locator 52 Vrijgeven van informatie (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
- Form locator 53 Toewijzing van voordelen (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
- Form locator 54 Voorafbetalingen (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
- Form locator 55 Geschat bedrag (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
- Form locator 56 Landidentificatie provider nationale aanbieder (NPI)
- Form locator 57 Andere provider-ID (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Form locator 58 Naam verzekerde (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
- Form locator 59 Relatie van de patiënt (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
- Form locator 60 Verzekerde unieke ID (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
- Form locator 61 Naam verzekeringsgroep (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
- Form locator 62 Verzekeringsgroepnummer (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Form locator 63 Behandelingsmachtigingscode (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
- Form locator 64 Documentcontrolenummer ook aangeduid als Intern controlenummer (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
- Form locator 65 Naam van de werkgever van de verzekerde (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
- Form locator 66 Diagnosecodes (ICD)
- Form locator 67 Principiële diagnosecode, andere diagnose en aanwezig bij toelating (POA) -indicatoren
- Form locator 68 Niet in gebruik
- Form locator 69 Diagnosecodes invoeren
- Form locator 70 Patiëntreden voor bezoekcodes
- Form locator 71 Prospective payment system (PPS) code
- Form locator 72 Externe oorzaak van letselcode en POA-indicator
- Form locator 73 Niet in gebruik
- Form locator 74 Andere procedure code en datum
- Form locator 75 Niet in gebruik
- Form locator 76 Woonplaats NPI, ID, qualifiers, en voor- en voornaam
- Form locator 77 Operating arts NPI, ID, kwalificatiewedstrijden en achternaam en voornaam
- Form locator 78 Andere aanbieder NPI, ID, qualifiers en achternaam en voornaam
- Form locator 79 Andere aanbieder NPI, ID, kwalificatiewedstrijden en achternaam en voornaam
- Form locator 80 Opmerkingen
- Form locator 81 Taxonomiecode en kwalificatie