Het aanpakken van het ethische dilemma van geïnformeerde toestemming voor intimiteit bij dementie
Als het gaat om dementie , zijn er verschillende ethische dilemma's die zich kunnen ontwikkelen als gevolg van veranderende cognitie. Eén daarvan is een vraag die volwassen familieleden misschien ongemakkelijk maakt omdat het seksuele activiteit en intimiteit behandelt, maar het is een onderwerp dat vaak nodig is om aan te pakken. De vraag is: kunnen mensen met dementie nog steeds instemmen met seksuele activiteit?
En zo ja, wanneer worden ze niet meer in staat om dat te doen?
De uitdaging om toestemming te bepalen
Kan iemand met dementie de beslissing die zij nemen en de mogelijke gevolgen ervan begrijpen? Het is duidelijk dat het antwoord geen gemakkelijk ja of nee is.
Het doel van het stellen van, en proberen te beantwoorden, de kwestie van bekwaamheid om in te stemmen is tweevoudig:
1. Voorkom seksueel misbruik van een kwetsbare persoon die mogelijk niet in staat is om het te bestrijden of te melden
Vanwege de geheugenproblemen en communicatieproblemen die zich bij dementie kunnen ontwikkelen, is het absoluut noodzakelijk om te waken tegen het potentiële slachtofferschap van iemand die tegen hun wil in seksuele activiteit is.
Oudere volwassenen, en vooral degenen met cognitieve problemen, zijn een gemakkelijk doelwit voor allerlei vormen van misbruik , waaronder seksueel misbruik .
Juridisch gezien moet een persoon het mentale vermogen hebben om in te stemmen met een seksuele daad. De vraag hoe te bepalen of die capaciteit bestaat, is moeilijk te beantwoorden.
Is er een bepaald stadium van dementie waarbij dit illegaal en immoreel wordt?
2. Bescherm de rechten van een kwetsbare persoon om deel te nemen aan wederzijdse, consensuele seksuele activiteit die gewenst is en bevordert de kwaliteit van het leven
Dementiezorg heeft een lange weg afgelegd door te erkennen dat simpelweg omdat de ziekte van Alzheimer (of een ander type dementie ) aanwezig is, het verlangen naar intimiteit niet automatisch wordt verwijderd.
Evenmin verliest een persoon automatisch of onmiddellijk het vermogen om in te stemmen met seksuele activiteit bij diagnose.
In plaats daarvan heeft onderzoek de vele voordelen van aanraking voor mensen met dementie geïdentificeerd en hebben professionals in dementie het belang benadrukt van op de patiënt gerichte zorg bij dementie . Sommige verpleeghuizen en assistentiewoningen hebben een schriftelijk beleid opgesteld voor het herkennen van de fysieke, emotionele, mentale, spirituele en seksuele behoeften van diegenen die onder hun hoede zijn.
Welke factoren moeten worden overwogen in de kwestie van de toestemming?
Als twee mensen - één of beide met dementie - interesse tonen in het nastreven van een seksuele relatie met elkaar, welke vragen moeten dan worden gesteld? Hoewel er geen uitgebreide lijst is waarover experts het eens zijn, zijn hier enkele factoren die kunnen helpen bij deze beslissing:
- Erkenning: herkent elke persoon elkaar consequent? Kennen ze de naam of kamerlocatie van elkaar? Denkt iemand ten onrechte dat de partner haar echtgenoot is, terwijl hij dat niet is?
- Interesse: zoeken ze elkaar consequent op? Is er interesse in eenvoudig kameraadschap en vriendschap, of interesse in seksuele intimiteit?
- Verbale en non-verbale communicatie van emotie: wat zegt hun verbale en non-verbale communicatie? Vraag wanneer iemand ernaar vraagt, een verlangen om tijd met elkaar door te brengen? Als je ze observeert, zijn ze beiden met elkaar verbonden en zien ze er gelukkig uit? Kunnen ze vragen over hun relatie beantwoorden en een verlangen naar fysieke intimiteit aangeven?
- Mogelijkheid om "Nee" te zeggen: vertoont elke persoon tekenen van angst, zoals emotionele terugtrekking, angst, tranen, verminderde eetlust of fysiek terugdeinzen van aanraking? Zijn beide mensen in staat om "Nee" (verbaal of non-verbaal) te zeggen tegen ongewenst seksueel contact? Kan elke persoon aangeven "hoever" zij met seksuele interactie willen doorgaan? Is bijvoorbeeld iemand tevreden met kussen en elkaar raken, en probeert de ander verder te gaan naar meer intieme activiteiten?
- Kwetsbaarheid: in welke mate zijn de betrokkenen vatbaar voor exploitatie? Heeft elke persoon de mogelijkheid om ongewenst fysiek contact aan iemand te melden? Is de persoon over het algemeen goed ondersteund door familie of zijn ze vrij geïsoleerd?
- Effect op kwaliteit van leven: lijkt de relatie de kwaliteit van leven voor beide mensen te verbeteren? Is het een gevestigde relatie van wederzijds engagement of een nieuwere vriendschap?
Complicerende factoren
Hieronder zijn enkele aanvullende factoren die ook moeten worden overwogen:
Onvermogen om deel te nemen aan medische beslissingen
Wat als één of beide personen al vastbesloten zijn om niet in staat te zijn deel te nemen aan medische beslissingen, waardoor de volmacht wordt geactiveerd ? Maakt dat automatisch dat ze niet in staat zijn om in te stemmen met seksuele activiteit?
Cognitief kan een persoon de complexiteit van een medische beslissing niet helemaal begrijpen, maar toch duidelijk en consistent kunnen aangeven dat ze een relatie met elkaar willen hebben. Wettelijk wordt de instemmingsmogelijkheid verondersteld, tenzij het tegendeel wordt bewezen.
Family, Guardian en Healthcare Volmacht
Wat als familieleden, een door de rechtbank aangewezen voogd of een advocaat in de gezondheidszorg zich tegen de relatie verzetten?
Het is niet ongebruikelijk voor familieleden om significante en begrijpelijke bezorgdheid te hebben over de fysieke veiligheid en bekwaamheid van hun geliefde, het potentieel voor uitbuiting, schaamte dat hun ouder geïnteresseerd is in een seksuele relatie, op het geloof gebaseerde zorgen over het gedrag van hun ouders, en een verlangen om de waardigheid van hun geliefde beschermen .
Sommige beleidsschrijvers en onderzoekers pleiten voor de volledige bescherming van het recht op een relatie bij dementie en voelen daarom dat het een privacystuiterij is om gezinnen te informeren.
Anderen benadrukken dat als de persoon in een zorginstelling woont, de voorziening verantwoordelijk is voor de bescherming van de personen die mogelijk bij de relatie betrokken zijn. Daarom moeten de verantwoordelijke partijen op de hoogte worden gesteld van de situatie om open communicatie over de ontwikkeling ervan te behouden, vooral als het een nieuwere relatie betreft. Deze communicatie kan zowel noodzakelijk als ook als een bescherming tegen juridische stappen worden beschouwd als de verantwoordelijke partij daar niet mee instemt.
Het Hebreeuwse Huis op het beleid van Riverdale (een faciliteit die het voortouw heeft genomen bij de bespreking van dit probleem) suggereert familieleden voor te lichten over de behoeften van de cliënt en pleiten voor de bewoner om de kwaliteit van leven te behouden, mogelijk via een seksuele relatie, naast andere lanen.
Voor faciliteiten is het risico in deze situatie dat familieleden die betrokken zijn, een rechtszaak of een klacht kunnen indienen bij de afdeling in de staat die toeziet op de naleving in verpleeghuizen als ze het niet eens zijn met hoe de faciliteit met de relatie omgaat. In plaats van de relatie te zien als een keuze die de kwaliteit van leven verbetert, kunnen ze het gevoel hebben dat de faciliteit niet in staat is een kwetsbare bewoner te beschermen en de interactie moet hebben beperkt of een relatie heeft kunnen voorkomen.
Nieuwe versus gevestigde relatie
Is het een gevestigde relatie die beide mensen gewillig zijn aangegaan voorafgaand aan het begin van dementie en nu blijven, of is het een nieuwe relatie? Vaak maakt de totstandkoming van de relatie voorafgaand aan de aanwezigheid van dementie de beslissing een beetje gemakkelijker - niet omdat misbruik niet kan plaatsvinden binnen een huwelijk (of gevestigde relatie) - maar omdat de beslissing om in een seksuele relatie te zijn werd gemaakt terwijl de het cognitieve vermogen van de persoon was niet in twijfel.
Wanneer nieuwe relaties worden ontwikkeld nadat dementie aanwezig is, is de vraag: "Zouden zij dit doen als zij geen dementie zouden hebben?" wordt vaak gevraagd. Of: "Ze zou geen intieme relatie hebben na haar geheugenverlies, ze zou zich zo schamen."
Als het een nieuwe relatie is, moet dan rekening worden gehouden met de eerdere beslissingen en voorkeuren van de persoon? Hoewel sommige deskundigen suggereren dat iemands vroegere voorkeuren en overtuigingen de beslissingen van vandaag zouden moeten beïnvloeden, bepleiten anderen de persoon te evalueren in het licht van het identificeren van wat hun huidige keuzes, voorkeuren en behoeften zijn en wat bijdraagt tot hun huidige welzijn.
Interpretatie van wettelijke naleving door nationale of federale inspecteurs
Een van de problemen bij het reageren op deze relaties als ze in een verpleeghuis plaatsvinden, is hoe de inspecteurs (degenen die belast zijn met het toezicht op de naleving van de voorschriften voor de gezondheidszorg) de situatie zullen interpreteren.
Vanwege het subjectieve karakter van het enquêteproces, kunnen twee verschillende inspecteurs twee zeer verschillende conclusies trekken over dezelfde situatie, waarbij ze denken dat ze het juiste doet om de inwoners te beschermen en hun keuzerecht te respecteren.
Eén inspecteur kan concluderen dat de faciliteit de bewoner niet heeft beschermd tegen seksuele uitbuiting op basis van het ontbreken van het bewijs dat de bewoner toestemming kan geven, waarmee hij concludeert dat de bewoner seksueel is misbruikt. Een andere expert kan concluderen dat de faciliteit het recht van de cliënt om te kiezen en te genieten van de kwaliteit van het leven niet kon beschermen door een zinvolle, intieme relatie te onderhouden als een relatie was nagestreefd maar niet was toegestaan. Faciliteiten worden vaak in een raadspel geplaatst over hoe de inspecteurs een situatie kunnen interpreteren.
Sommigen suggereren dat het recht om deel te nemen aan een seksuele relatie moet worden gehandhaafd, tenzij het bewijs aanwezig is om te suggereren dat het niet-consensueel is. Anderen stellen dat de betrokkenen moeten bewijzen dat ze specifiek instemmen met de relatie, aangezien de wet instemming vereist.
Een juridisch geval met toestemming voor seksuele activiteit en dementie
In 2015 maakte een koppel nieuws vanwege deze kwestie van het vermogen om in te stemmen met seksuele activiteit. Het echtpaar - Henry en Donna Rayhons - woonde in Iowa en trouwde in 2007 na een ontmoeting later in het leven. Enkele jaren later ontwikkelde Donna de ziekte van Alzheimer.
Snel vooruit naar mei 2014, toen Henry Rayhons (78) werd beschuldigd van seksueel misbruik van zijn vrouw in het verpleeghuis waar ze woonde vanwege haar dementie.
Rayhons beweerde dat hij in die bepaalde nacht geen gemeenschap met zijn vrouw had gehad, maar verklaarde dat ze elkaar hadden gekust en aangeraakt. Hij meldde ook dat ze van tijd tot tijd seksuele interactie op gang bracht. Het verpleeghuis waar zijn vrouw woonde, voelde echter dat ze niet kon instemmen met seksuele activiteit en meldde de kwestie aan de politie nadat ze hoorden dat er seksuele activiteit tussen de twee had plaatsgevonden.
Uiteindelijk liep de zaak voor de rechter en na getuigenissen en beraadslaging vond de jury Rayhons niet schuldig. In de zaak werden echter veel vragen opgeworpen met betrekking tot seksuele activiteit van mensen met dementie, waaronder de kwestie van het bepalen van de capaciteit om toestemming te geven en wie die vastberadenheid zou moeten bepalen.
Moeten seksuele-voorlichtingsrichtlijnen worden gebruikt?
Alexander A. Boni-Saenz bespreekt in de Alabama Law Review het idee mensen toe te staan een document op te stellen dat hun keuzes voor seksuele activiteit schetst in het geval zij geestelijk arbeidsongeschikt worden. Iemand zou bijvoorbeeld kunnen verklaren dat hij door wil gaan met seksuele activiteiten met zijn of haar partner, als hij geestelijk onvermogen heeft. De centrale gedachte van degenen die dit idee steunen, houdt het behoud in van het recht op wederzijds voordelige seksuele activiteiten, meestal binnen een toegewijde relatie, en het voorkomen van de mogelijkheid van strafrechtelijke vervolging vanwege mentaal onvermogen.
Degenen die tegen dit idee zijn, wijzen erop dat terwijl iemand misschien wel zijn recht wil behouden terwijl zijn mentale vermogens intact zijn, hij misschien anders reageert wanneer zijn cognitie is afgenomen. De ziekte van Alzheimer en andere vormen van dementie kunnen persoonlijkheden veranderen en angst of opwinding vergroten. Juridisch gezien kan de vraag worden aangeduid als de voorkeuren en keuzes van het huidige zelf versus het toekomstige zelf. Voorspellen wat nuttig en wenselijk is om de kwaliteit van het leven in de toekomst te behouden, wordt moeilijk wanneer ziekten die dementie veroorzaken hun voorkeuren, fysieke vermogens en interesses kunnen veranderen.
Een woord van
Dit dilemma benadrukt de noodzaak voor verpleeghuizen en andere zorginstellingen om een goed onderbouwd, gearticuleerd en residentgericht beleid te ontwikkelen over relaties tussen personen waarbij een of beide dementie hebben. Dit beleid kan vervolgens faciliteiten in hun beslissingen begeleiden en inzicht bieden voor landmeters om de beweegredenen voor beslissingen te begrijpen terwijl ze deze situaties bekijken.
Het is ook te onthouden dat voor een goede aanpak van dit ethische dilemma meer nodig is dan alleen beleid. Het hebben van een open-deur benadering voor communicatie met familieleden is van cruciaal belang bij het aanpakken van de veranderende behoeften van een cliënt en de uitdagende vragen die zich ontwikkelen, zoals toestemming voor intieme relaties.
Ten slotte moeten voorzieningen hun bewoners kennen, inclusief hun cognitief functioneren en welke activiteiten specifiek hun kwaliteit van leven verbeteren, zodat wanneer deze situaties zich voordoen, elke beslissing opzettelijk gericht is op het individu en duidelijk gebaseerd is op zijn of haar belang.
Dit artikel mag niet verkeerd worden geïnterpreteerd als een juridisch advies. Raadpleeg een advocaat die gespecialiseerd is in dit gebied voor juridisch advies.
> Bronnen:
> Bio-ethiekforum. Seks, Toestemming en Dementie. 15 april 2015. http://www.thehastingscenter.org/Bioethicsforum/Post.aspx?id=7378&blogid=140
> Het Hebreeuwse huis in Riverdale. April 2013. Beleid en procedures met betrekking tot seksuele expressie bij het Hebreeuwse Huis in Riverdale.
> Hegde S, Ellajosyula R. Capaciteitsproblemen en besluitvorming bij dementie. Annalen van Indian Academy of Neurology . 2016; 19 (suppl 1): S34-S39. doi: 10,4103 / 0972-2327,192890.
> New York Times. 22 april 2015. Iowa Man vond niet schuldig aan seksueel misbruik van zijn vrouw met de ziekte van Alzheimer. http://www.nytimes.com/2015/04/23/health/iowa-man-found-not-guilty-of-sexually-abusing-wife-with-alzheimers.html?_r=0
> De Vereniging voor Postacute en Long Term Care Medicine. 19 maart 2016. Capaciteit voor seksuele instemming bij dementie bij langdurige zorg. https://paltc.org/amda-white-papers-and-resolution-position-statements/capacity-sexual-consent-dementia-long-term-care
> Het International Longevity Centre. 2011. The Last Taboo: een gids voor dementie, seksualiteit, intimiteit en seksueel gedrag in verzorgingstehuizen. http://www.ilcuk.org.uk/index.php/publications/publication_details/the_last_taboo_a_guide_to_dementia_sexuality_intimacy_and_sexual_behaviour
> Het Weinberg Centrum en het Hebreeuwse Huis in Riverdale. 2011. Misbruik of intimiteit. Oudere volwassene Sexualtiy.http: //www.riverspringhealth.org/uploads/ckeditor/files/sexualconsentguidelines.pdf