Richtlijnen Suggereren dat CD4-monitoring optioneel kan zijn
Met de verhoogde werkzaamheid van moderne antiretrovirale therapie (ART) , zou de nadruk niet meer moeten liggen op het gebruik van CD4-tellingen als maatstaf voor ART-succes. Volgens richtlijnen van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (DHHS) op 1 mei 2014 moeten alleen virale ladingen worden gebruikt om dit te bepalen.
Hoewel dit een subtiele verandering voor sommigen lijkt, erkent het twee belangrijke feiten:
- Dat de immunologische reactie van een patiënt op ART (zoals gemeten door het CD4-aantal) zeer variabel kan zijn zelfs in het gezicht van aanhoudende virale onderdrukking.
- Dat CD4-monitoring niet significant bijdraagt aan de manier waarop ART wordt behandeld bij patiënten die worden behandeld.
Vóór de aegis van nieuwere antiretrovirale middelen , was het niet ongewoon voor sommige artsen om ART te veranderen alleen gebaseerd op het onvermogen van de patiënt om immuunreconstitutie te bereiken. Dit resulteerde vaak in de voortijdige stopzetting van de behandeling, vaak ondanks een aanhoudende virologische controle (zoals gemeten door de virale last) en vaak jaren voordat dergelijke veranderingen nodig waren.
Bij het verstrekken van de bijgewerkte richtlijnen concludeerde de DHHS dat "een slechte CD4-respons bij een patiënt met virale suppressie zelden een indicatie is voor het aanpassen van een (antiretroviraal) regime." Het erkende verder dat het vermogen om de immuunrespons van een patiënt te herstellen, vaak wordt afgezwakt door factoren die ver buiten het bereik van de medicijnen uitstijgen, waaronder een laag aantal CD4-cellen aan het begin van de behandeling, op latere leeftijd of een voorgeschiedenis van HIV-geassocieerde ziekten.
Bij patiënten met dit soort problemen kan het veranderen van ART op basis van het CD4-aantal waarschijnlijk meer kwaad dan goed doen, waardoor het risico op resistentie van het geneesmiddel toeneemt door de regimes te vroeg of te vaak te veranderen.
Frequentie van CD4 Count Monitoring
Volgens de DHHS moet het CD4-aantal van een patiënt worden gebruikt voor een van de drie hoofddoelen:
- Om te helpen bepalen wanneer ART moet worden geïnitieerd bij een met HIV geïnfecteerde persoon
- Om te bepalen wanneer een profylactische therapie moet worden gestart of gestopt om de ontwikkeling van opportunistische infecties (OI's) beter te voorkomen
- Om te beoordelen of de immunologische reactie van de patiënt op ART voldoende is (gedefinieerd als een toename in CD4-telling met 50-150 cellen gedurende het eerste jaar van de therapie, met vergelijkbare toenames elk jaar totdat een stabiele toestand wordt bereikt)
Voor nieuw gediagnosticeerde patiënten die nog niet op ART zijn, moeten CD4-tests worden uitgevoerd op het moment van aanvang van de behandeling en vervolgens elke 3-6 maanden erna.
Voor patiënten bij wie ART is geïndiceerd, moet het testen van CD4 worden herhaald drie maanden na het begin van de behandeling en vervolgens elke 3-6 maanden daarna.
Ten slotte is het aanbevolen dat patiënten die minstens twee jaar op ART zijn geweest en niet-detecteerbare virale ladingen hebben gehad,
- CD4-monitoring wordt elke 12 maanden uitgevoerd voor die met CD4-tellingen tussen 300 en 500 cellen / ml, en;
- CD4-bewaking wordt als optioneel beschouwd voor mensen met CD4-tellingen van meer dan 500 cellen / ml.
Omgekeerd moet CD4-monitoring hervat worden bij patiënten met ofwel een virologische rebound; een HIV-geassocieerde ziekte; of enige andere conditie of therapie die mogelijk het CD4-aantal van de persoon zou kunnen verminderen.
De monitoring van andere subsets van lymfocyten (bijv. CD8, CD19) wordt niet langer aanbevolen, omdat de tests zowel kostbaar zijn als geen echte klinische waarde bieden.
Frequentie van monitoring van virale lading
Voor patiënten die nieuw zijn gediagnosticeerd met HIV, moeten virale belastingtests worden uitgevoerd op het moment dat ze in de zorg worden opgenomen. Als wordt aangenomen dat ART kan worden uitgesteld, kunnen herhaaltests in sommige gevallen als optioneel worden beschouwd.
Voor patiënten bij wie ART is geïndiceerd, dienen virale loadtests te worden uitgevoerd vóór de start van de behandeling (om een baseline te geven waarmee de respons van de behandeling kan worden gemeten). Het moet dan 2 tot 4 weken na start van de ART worden herhaald en vervolgens elke 4 tot 8 weken totdat de virale lading volledig is onderdrukt.
Voor patiënten bij wie een niet-waarneembare virale last wordt bereikt, moeten de testen elke 3 tot 4 maanden worden herhaald. Als virale suppressie gedurende ten minste twee jaar aanhoudt, kan het testen worden uitgebreid naar elk halfjaar.
bronnen:
US Department of Health and Human Services (DHHS). " Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij met HIV-1 geïnfecteerde volwassenen en adolescenten." Bethesda, Maryland.