Correcte codering voor Medicare

Een nauwkeurige claim is afhankelijk van meerdere componenten. Up-to-date blijven over jaarlijkse coderingswijzigingen, volgens standaard coderingsrichtlijnen en het bijhouden van gedetailleerde patiëntendossiers, zijn eenvoudige manieren om ervoor te zorgen dat medische claims accuraat zijn.

De codering van Medicare-claims heeft een unieke set vereisten waaraan aanbieders kunnen refereren om codering gerelateerde weigeringen of ongepaste betalingen te voorkomen.

Deze reeks coderingsvereisten wordt NCCI- of CCI-beleid voor Medicare-services genoemd.

National Correct Coding Initiative (NCCI) is ontwikkeld door de Centres of Medicare en Medicaid Services (CMS) om ongeschikte Medicare-betalingen te voorkomen als gevolg van coderingsfouten.

Er zijn drie soorten NCCI-bewerkingen:

1. Procedure-tot-procedure bewerkingen
2. Medisch onwaarschijnlijke bewerkingen
3. Add-on code bewerkingen

Volgens CMS wordt het NCCI-coderingsbeleid bepaald en gebaseerd op een combinatie van verschillende coderingsbeleid, waaronder:

• Het Current Procedural Terminology (CPT) Manual van de American Medical Association's (AMA)
• Lokaal en nationaal Medicare-beleid
• Namen van nationale maatschappijen
• Standaard medische praktijken
• Huidige codeermethoden

De CMS-website biedt een aantal bronnen voor leveranciers om medische claims accuraat en consistent te coderen.

• National Correct Coding Initiative Policy Manual for Medicare Services
• NCCI-bewerkingen gebruikt voor claims van gebruikers

• NCCI-bewerkingen gebruikt voor ambulante ziekenhuisclaims in de Outpatient Code Editor (OCE)
• NCCI Veelgestelde vragen (FAQ)
• MUE-overzicht
• MUE Veelgestelde vragen (FAQ)
• HCPCS / CPT-codes met gepubliceerde MUE-waarden in de Practitioner / DME Supplier MUE-tabel
• HCPCS / CPT-codes met gepubliceerde MUE-waarden in de MUE-tabel voor ambulante ambulante zorg

• HCPCS / CPT-codes met gepubliceerde MUE-waarden in de MUE-tabel met leveranciers van duurzame medische apparatuur (DME)
• Huidige kwartaalversie update-wijzigingen voor NCCI-bewerkingen en gepubliceerde MUE's
• Medicare Learning Network-publicatie: "Medicare Claim Review-programma's: MR, NCCI-bewerkingen, MUE's, CERT en Recovery Audit Program"
• Medicare Learning Network-publicatie: "Hoe de National Correct Coding Initiative (NCCI) Tools te gebruiken"

NCCI: procedure-tot-procedure bewerkingen

NCCI procedure-tot-procedure bewerkingen zijn van toepassing op zowel CPT- als HCPCS-procedurecodes.

CPT-codes zijn Common Procedural Codes en zijn ontwikkeld en gedeponeerd door de American Medical Association in 1966. Dit zijn een systeem van alfanumerieke codes van vijf tekens die in een gestandaardiseerde methode medische, chirurgische en diagnostische services beschrijven.

HCPCS of de Common Procedure Coding System-niveaus I en II van de gezondheidszorg. Niveau I bestaat uit CPT-codes en niveau II bevat alfanumerieke codes die worden gebruikt om producten, benodigdheden en diensten te identificeren die niet zijn opgenomen in de CPT-codes wanneer ze buiten het kantoor van een arts worden gebruikt.

NCCI-procedure-naar-procedure bewerkingen voorkomen de rapportage en betaling van services die niet samen op de claim mogen worden gefactureerd. NCCI-bewerkingen zijn te vinden op vier tabellen op de CMS-website.

Deze tabellen zijn een referentie voor ziekenhuizen en artsen om codesets te identificeren die niet op dezelfde claim kunnen worden ingediend of die elkaar wederzijds uitsluiten. Als de claim beide codes bevat, zijn er twee mogelijkheden die kunnen optreden:

1. Op basis van het feit of de code wordt vermeld in kolom 1 of kolom 2 van de tabel, wordt de kolom 2-code geweigerd. Voorbeeld: een aanbieder mag een unilateraal diagnostisch mammogram niet rapporteren met een bilateraal diagnostisch mammogram. Het unilaterale diagnostische mammogram komt niet in aanmerking voor betaling.
2. Als de tabel aangeeft dat er een klinisch geschikte modifier is en de modifier wordt gebruikt, komen beide kolommen in aanmerking. Voorbeeld: gebruik Modifier 59 met de secundaire, aanvullende of kleinere procedure zoals vermeld in kolom 1 of kolom 2, indien van toepassing.

NCCI: Medisch onwaarschijnlijke bewerkingen

Medisch onwaarschijnlijke NCCI-bewerkingen (MUE's) zijn ook van toepassing op CPT- en HCPCS-codes.

Hoewel procedure-naar-procedure bewerkingen de betaling van procedures verhinderen die niet samen aan een medische claim moeten worden gerapporteerd, verhinderen MUE's de betaling voor het onaangepaste aantal eenheden voor een enkele procedure.

Bepaalde procedures hebben een maximumaantal eenheden dat voor dezelfde Medicare-patiënt (begunstigde) op dezelfde servicedatum door dezelfde aanbieder moet worden gerapporteerd. Een venapunctiecode zou bijvoorbeeld slechts één keer per claim moeten worden gerapporteerd of deze zal worden geweigerd.

Hoewel artsen en ziekenhuizen worden aangemoedigd om alleen het maximaal toegestane aantal eenheden voor CPT- en HCPCS-codes te rapporteren, moeten ze ook nalevingsrichtlijnen volgen.

1. Voorkom ontvlechtingsprocedures. Sommige services worden als all inclusive beschouwd. Ontvlechting is de facturering van procedures die afzonderlijk worden gefactureerd als een enkele charge. Een leverancier factureert bijvoorbeeld voor twee unilaterale screening-mammogrammen in plaats van voor 1 bilateraal screeningsmammogram.
2. Vermijd upcoding procedures. Een verkeerde weergave van een serviceniveau of procedure die wordt uitgevoerd om meer in rekening te brengen of een hoger terugbetalingspercentage te ontvangen, wordt als een upcoding beschouwd. Upcoding treedt ook op wanneer een uitgevoerde service niet wordt gedekt door Medicare, maar de provider factureert een gedekte service op zijn plaats.

NCCI: Add-on-codebewerkingen

Wijzigingen in de add-on voor de NCCI voorkomen de betaling van add-on codes die worden beschouwd als onderdeel van de primaire CPT- en HCPCS-codes.

Add-on codes die zijn opgenomen in de primaire procedure zijn niet afzonderlijk te rapporteren en komen daarom niet in aanmerking voor betaling. Er zijn echter enkele add-on-codes die aanvullend zijn op de primaire procedure en die voor betaling in aanmerking komen.

Het CPT-handboek identificeert en heeft specifieke instructies voor de meeste add-on codes. Voor procedures die een specifieke primaire code hebben, moet de add-oncode niet als een aanvullende code worden gerapporteerd.