Primaire hersentumoren ontwikkelen zich rechtstreeks in de hersenen, in plaats van zich te verspreiden van een andere bron, zoals een longkanker. De meest voorkomende soort van primaire hersentumoren zijn afkomstig van gliacellen die normaal de zenuwcelfunctie ondersteunen. Wanneer gliacellen kanker worden, worden ze een glioom genoemd .
Er zijn veel soorten gliacellen, waaronder astrocyten, oligodendrocyten, microglia en ependymale cellen.
Astrocytomen zijn de meest voorkomende vorm van glioom. Gliomen worden verder onderverdeeld in vier graden door tekenen van celdeling onder de microscoop. Rangen III en IV zijn de hoogste cijfers, met de slechtste prognose en de grootste behoefte aan agressieve behandeling indien mogelijk. Glioma van graad IV, ook wel glioblastoma multiforme of GBM genoemd, heeft een bijzonder slechte prognose.
De eerste stap in de behandeling van hooggradig glioom is neurochirurgie om zoveel mogelijk van de tumor te verwijderen. Soms is dit echter onmogelijk - de patiënt kan bijvoorbeeld te ziek zijn om een operatie te tolereren, of de tumor bevindt zich mogelijk in een gebied zoals de hersenstam, waar een operatie te gevaarlijk zou zijn. Zelfs als een operatie wordt uitgevoerd, zijn maligne gliomen zo agressief dat bijna alle patiënten na de operatie een recidief zullen hebben. Gelukkig zijn er andere opties beschikbaar om neurochirurgie aan te vullen en zelfs te vervangen als een operatie onmogelijk is.
bestraling
Het voordeel van radiotherapie (RT) bij patiënten met maligne glioom werd voor het eerst aangetoond in de jaren 1970. In die tijd werd het hele brein bestraald, een proces dat de volledige hersenstimulatietherapie (WBRT) wordt genoemd. De maximale dosis straling lijkt 50 tot 60 Gray (Gy) te zijn, zonder bijkomend voordeel, maar met verhoogde bijwerkingen boven deze dosis.
Die bijwerkingen kunnen stralingsnecrose zijn: de dood van normaal hersenweefsel door straling. Andere complicaties zijn vernauwing van bloedvaten, haaruitval, hoofdpijn en meer.
Om de bijwerkingen tot een minimum te beperken, wordt de straling nu strakker gericht op de tumor, met een marge van 1 tot 3 centimeter, met behulp van een techniek die "involved-field radiation therapy" (IFRT) wordt genoemd. De marge is gebaseerd op ongeveer 90 procent van de recidieven die optreden tussen 2 cm van de oorspronkelijke tumorplaats na bestraling.
Andere technieken omvatten 3D conforme radiotherapie (3D-CRT), die speciale software gebruikt om behandelplannen te maken om de bestraling van normale hersenen te verminderen. Intensiteit-gemoduleerde RT (IMRT) varieert de straling over behandelingsvelden, wat handig is wanneer de tumor zich tegen gevoelige hersengebieden bevindt. Terwijl de vorige methoden meestal worden gebruikt om verschillende kleine doses straling af te geven tijdens een reeks bezoeken, levert stereotactische radiochirurgie (SRS) nauwkeurige, hoge dosis straling aan kleine doelen in de hersenen. Het voordeel van SRS blijft slecht gedefinieerd bij gebruik in combinatie met chemotherapie, hoewel het soms wordt gebruikt om tumoren te behandelen die niet toegankelijk zijn voor conventionele chirurgie.
Straling kan ook worden afgegeven door radio-isotoopzaden in de resectieholte of de tumor zelf te plaatsen, wat leidt tot continue dosisafgifte.
Gerandomiseerde klinische studies hebben op zijn best marginaal voordeel voor deze techniek aangetoond. De huidige standaard van zorg is behandeling met intensiteit-gemoduleerde RT in de meeste gevallen van kwaadaardig glioom.
chemotherapie
Temozolomide, ook Temodar genoemd, is het aanbevolen medicijn bij patiënten met GBM. Bij het vergelijken van mensen die wel of geen temozolomide kregen na bestralingstherapie, was er een significante algehele overleving (27 versus 11 procent op een jaar). Methylering van de methylguanine methyltransferase (MGMT) -promoter is een genetische factor die voorspellend is voor het voordeel van chemotherapie, waardoor de overlevingskansen meer dan drievoudig zijn na twee jaar.
Chemotherapie met temozolomide wordt gewoonlijk dagelijks gedurende vijf dagen elke 28 dagen toegediend, dat wil zeggen met een onderbreking van 23 dagen na de 5 dagen toediening. Dit gebeurt gedurende 6 tot 12 cycli. Temozolomide verhoogt het risico op hematologische complicaties zoals trombocytopenie, en daarom zijn bloedtesten 21 en 28 dagen nodig in elke behandelingscyclus. Andere bijwerkingen zijn misselijkheid, vermoeidheid en een verminderde eetlust.
Een combinatie van chemotherapeutica genaamd procarbazine, lomustine en vincristine (PCV) is een andere optie in de behandeling van hersentumoren. Het aantal bloedcellen dat infecties bestrijdt, kan door deze behandeling worden verminderd, evenals de cellen die bloeduitstortingen en bloedingen voorkomen. Vermoeidheid, misselijkheid, gevoelloosheid en tintelingen kunnen ook voorkomen.
Wafers van het medicijn carmustine (Gliadel) worden soms geïmplanteerd op het moment van chirurgische resectie. Er ontbreken echter gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van deze benadering bij nieuw gediagnosticeerd glioblastoom in combinatie met andere therapieën. Het medicijn is overtuigender effectief in graad III glioom, maar de techniek wordt nog steeds als experimenteel beschouwd. Mogelijke bijwerkingen zijn infectie en mogelijk fatale hersenzwelling.
Bevacizumab (Avastin) is een antilichaam dat zich bindt aan de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF). Het medicijn probeert daarbij te interfereren met de productie van nieuwe bloedvaten die voedingsstoffen leveren aan de groeiende tumor. Er is echter geen bewezen voordeel voor bevacizumab in combinatie met temozolomide en RT. Het geneesmiddel is in verband gebracht met neutropenie, hypertensie en trombo-embolie. Verdere studies onderzoeken potentiële voordelen in subgroepen van patiënten.
Oudere patiënten
Aanbevelingen voor de behandeling verschillen vaak voor oudere patiënten met een hoger risico op bijwerkingen. Een lagere dosis straling kan worden aanbevolen voor diegenen die ongeschikt worden geacht voor behandeling met zowel bestraling als chemotherapie. Voor mensen met MGMT-gemethyleerde tumoren, kan temozolomide alleen een redelijk alternatief zijn.
instorting
De behandeling van maligne glioom die na de behandeling is teruggevallen, is controversieel en hangt sterk af van individuele patiënten en artsen. Het herhalen van bestralingstherapie verhoogt het risico op stralingsnecrose, hoewel enig onderzoek een overlevingsvoordeel heeft gesuggereerd in anaplastisch astrocytoom, maar niet duidelijk in GBM. Behandeling met bevacizumab kan geschikter zijn voor dergelijke behandelingen. Indien mogelijk moeten patiënten overwegen zich in te schrijven voor een klinische proef.
bronnen:
Buatti J, Ryken TC, Smith MC, et al. Bestralingstherapie van pathologisch bevestigd nieuw gediagnosticeerd glioblastoma bij volwassenen. J Neurooncol 2008; 89: 313.
Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Hersentumoren (Contemporary Neurology Series 54), Oxford University Press, New York 1999.
Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, et al. Door straling geïnduceerde kwaadaardige gliomen: speelt rolbestraling een rol? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1381.
Selker RG, Shapiro WR, Burger P, et al. De Brain Tumor Cooperative Group NIH Trial 87-01: een gerandomiseerde vergelijking van chirurgie, externe radiotherapie en carmustine versus chirurgie, interstitiële radiotherapie boost, externe bestralingstherapie en carmustine. Neurochirurgie 2002; 51: 343.