Een beslissing die zorgvuldig moet worden afgewogen
Als u een ernstige leverziekte heeft, zoals een alcoholische leverziekte of hepatitis B of C en een operatie nodig heeft die niet gerelateerd is aan de lever, kan het ingewikkeld worden. De beslissing om door te gaan met een operatie in dit scenario wordt niet lichtvaardig genomen. Uw artsen moeten verschillende factoren overwegen bij het bepalen van uw operatierisico en of u ernstige complicaties of overlijden door een operatie zult ervaren.
Meer in het bijzonder kan bij chirurgie waarbij de leverfunctie reeds is aangetast door acute of chronische ziekte, de chirurgie de weegschaal kantelen ten gunste van leverdecompensatie of verslechtering van leverziekte, leverfalen en overlijden. Daarom moet een operatie zorgvuldig worden overwogen als u een leverziekte heeft.
Factoren die bij potentiële chirurgische kandidaten met leverziekte worden beoordeeld, zijn onder meer:
- scherpte, oorzaak en ernst van de leverziekte
- type operatie
- urgentie van chirurgie
- type anesthesie
- intra-operatieve daling van de bloeddruk
Laten we eens kijken naar de verschillende factoren die hospitalisten, chirurgen, hepatologen (leverspecialisten) en verschillende andere leden van het gezondheidszorgteam overwegen alvorens te bepalen of een persoon met een leverziekte kandidaat is voor een operatie.
Fysiek onderzoek
Hoe een chirurgische kandidaat eruit ziet, of iemands klinische presentatie vóór de operatie is een belangrijk onderdeel van het beoordelen van het chirurgische risico bij patiënten met een leveraandoening.
Meestal zal een arts op zoek gaan naar de volgende tekenen en symptomen die wijzen op acute hepatitis:
- misselijkheid
- geelzucht
- braken
- Nacht zweet
- pruritis (jeuk)
- gewichtsverlies
Bij mensen met cirrose treden veel van de volgende symptomen op als gevolg van portale hypertensie en duiden op een slechtere prognose en suggereren gedecompenseerde cirrose.
- toename van de buikomtrek (indicatief voor ascites )
- gewichtstoename (indicatief voor ascites)
- geheugenveranderingen (indicatief voor hepatische encefalopathie )
- recente gastro-intestinale bloedingen (indicatief voor variceale bloedingen)
- veranderingen in slaap-waak cyclus
- geelzucht (geelverkleuring van de ogen, huid en andere slijmvliezen)
Veel mensen met cirrose ervaren veranderingen in slaappatroon. Deze veranderingen zijn klassiek toegeschreven aan hepatische encefalopathie en verstoord metabolisme van levermellonine ; we moeten echter nog de precieze pathofysiologie van deze slaapstoornissen verhelderen.
Ernst van leverziekten
Mensen met acute hepatitis of gedecompenseerde cirrose, evenals acuut leverfalen, mogen geen operatie ondergaan. Dit is logisch omdat u niet wilt dat de patiënt op het moment van de operatie een ernstige leverfunctiestoornis heeft. Over het algemeen beïnvloedt de aanwezigheid van cirrose de chirurgische uitkomsten nadelig. Betere kandidaten voor chirurgie zijn mensen met chronische hepatitis en zonder gedecompenseerde leverfunctie.
Met betrekking tot electieve chirurgie zijn cirrose en acute hepatitis duidelijke redenen om operaties te vermijden. Als u een ernstige leverziekte heeft, moet u zo mogelijk geopereerd worden.
Er worden drie verschillende, op bewijsmateriaal gebaseerde scoremethoden gebruikt om te bepalen of een persoon met een leverziekte een goede kandidaat is voor een operatie: de Child-Pugh-score, de MELD-score voor het eindstadium van de lever en de meting van de leverfunctie. veneuze drukgradiënt (HVPG).
Merk op dat de HVPG alleen wordt gebruikt in grote academische medische centra en niet overal beschikbaar is. Niettemin is het opmerkelijk goed in het voorspellen van de prognose of klinische uitkomsten.
Hepatische doorbloeding
Waarschijnlijk het meest ernstige dat tijdens de operatie kan voorkomen bij mensen met een leveraandoening is een verminderde stroom van zuurstofrijk bloed naar de lever. Deze verminderde bloedstroom leidt tot hepatische ischemie en necrose (afsterven van levercellen), wat kan leiden tot leverdecompensatie of -falen, evenals de afgifte van inflammatoire mediatoren die het falen van meerdere organen kunnen veroorzaken.
Doorgaans verschaffen slagaders geoxygeneerd bloed aan organen.
In de lever komt echter de toevoer van zuurstofrijk bloed van zowel de leverslagader als de poortader. In feite levert de poortader het grootste deel van het zuurstofrijke bloed bij de meerderheid van de mensen.
Tijdens de operatie daalt de bloeddruk en de hartproductie. Deze druppels verminderen de stroom van zuurstofrijk bloed naar de lever. De leverslagader dilateert of expandeert om de speling op te vangen en te compenseren voor verminderde stroom van geoxygeneerd bloed naar de lever via de poortader. Bij mensen met cirrose hebben chronische veranderingen in de leverarchitectuur, zoals fibrose en nodulariteit, echter problemen met het vermogen van de leverslagader om te verwijden en de stroom van zuurstofrijk bloed naar de lever te verhogen. Bovendien interfereren anesthetica ook met de compensatoire dilatatie van de leverslagader waardoor het probleem wordt gecompliceerd.
Met andere woorden, mensen met cirrose hebben moeite met het compenseren van druppels in de bloedstroom naar de lever, die wordt veroorzaakt door chirurgie en anesthesie, evenals veranderde leverarchitectuur. Zonder voldoende stroom van geoxygeneerd bloed naar de lever tijdens de operatie, kan een persoon ernstige leverschade en -falen ervaren.
Type operatie
Voordat een persoon met een leveraandoening wordt geopereerd, is het belangrijk om te overwegen of het specifieke type operatie dat wordt uitgevoerd, de persoon zelfs een groter risico op complicaties zal geven.
Tijdens abdominale chirurgie (denk aan laparotomie) kan elk direct contact met de bloedvaten van de lever verdere trauma en leverschade veroorzaken. Bovendien kan rondsnuffelen in deze bloedvaten de bloedtoevoer naar de lever tijdens de operatie verder verminderen.
Mensen met ernstige leveraandoeningen, zoals cirrose, die een spoedoperatie nodig hebben vanwege een belediging van de bloedsomloop, zoals sepsis of trauma, lopen een hoog risico om te overlijden na de procedure.
Cardiovasculaire chirurgie interfereert verder met de bloedstroom naar de lever en verergert het probleem. Bovendien kunnen pressoren (medicijnen die worden gegeven om de bloeddruk tijdens de peri-operatieve periode te verhogen) en cardiopulmonaire bypass de leverbeschadiging verergeren.
Zoals eerder vermeld, kunnen anesthetica ook de bloeddruk en de bloedtoevoer naar de lever verminderen en verder bijdragen aan leverschade. Bovendien kan anesthetica bij mensen met een leveraandoening langer blijven hangen en niet zo gemakkelijk worden gemetaboliseerd, wat resulteert in een langere werkingsduur.
Conclusie
Ten eerste, als uw leverenzymen alleen maar verhoogd zijn maar uw leveraandoening anders onder controle is, kunt u een goede kandidaat zijn voor een operatie. Ten tweede, als u chronische hepatitis heeft met een relatief goede leverfunctie, bent u mogelijk nog steeds een goede kandidaat voor een operatie. Ten derde, als je alcoholische hepatitis hebt en al geruime tijd niet meer drinkt en geen opflakkering hebt in de ziekte, ben je misschien een goede chirurgische kandidaat.
Houd er rekening mee dat alleen al vanwege cirrose niet kan worden geopereerd. De aanwezigheid van cirrose heeft echter zeker invloed op de uitkomsten en moet daarom niet worden gedecompenseerd op het moment van de operatie (denk aan geelzucht, ascites, gastro-intestinaal of variceal, bloeding, enzovoort).
Als u acute hepatitis of gedecompenseerde cirrose heeft, is een operatie waarschijnlijk een slecht idee. Het is het beste om de lever te beschouwen bij mensen met een ernstige leveraandoening zoals hepatitis of cirrose als een slapende reus. In wezen opereren chirurgen rond een slapende reus, en flare-ups of geremde leverfunctie secundair aan gedecompenseerde cirrose maken deze slapende reus erg rusteloos.
De gevolgen van een operatie bij mensen met een leveraandoening kunnen behoorlijk ernstig worden. Sommige mensen ervaren leverfalen en sterven na een dergelijke operatie. Daarom wordt de aanbeveling om een operatie uit te voeren bij mensen met een leveraandoening zorgvuldig overwogen door uw zorgteam. Bovendien moet u als patiënt ook geïnformeerde toestemming geven of akkoord gaan met de procedure.
U moet worden gevraagd om geïnformeerde toestemming alleen nadat uw arts en zorgteam de risico's, voordelen en consequenties van de procedure volledig hebben beschreven. Vergeet niet dat een operatie ook een beslissing is die u neemt.
bronnen
Bacon BR. Cirrose en zijn complicaties. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
De redacteuren. De praktijk van de geneeskunde. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Montagnese S, De Pitta C, De Rui M, et al. Slaap-waakafwijkingen bij patiënten met cirrose. Hepatology . 2014; 59 (2): 705-712.
Qamar AA, Grace ND. Hoofdstuk 53. Pre-operatieve evaluatie van leveraandoeningen. In: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Principes en praktijk van ziekenhuisgeneeskunde . New York, NY: McGraw-Hill; 2012.