Alles wat u moet weten over het Hepatorenal Syndroom

by Veeraish Chauhan, MD, een gecertificeerde arts

Deze complicatie van een leverziekte kan nierfalen veroorzaken

Overzicht

Menselijke organen voeren hun verantwoordelijkheden niet alleen uit. Ze communiceren met elkaar. Ze zijn van elkaar afhankelijk. Om de functie van een orgaan te begrijpen, moet je ook de rol van de andere organen begrijpen. Het menselijk lichaam is als een heel ingewikkeld orkest. Als je alleen naar individuele muzikanten zou luisteren, zou je de symfonie misschien niet waarderen.

Zodra we dit belangrijke concept begrijpen, wordt het gemakkelijker om te begrijpen dat problemen met de functie van één orgaan een ander negatief kunnen beïnvloeden.

Definitie van Hepatorenal Syndrome (HRS)

Zoals de term suggereert, heeft het woord "hepato" betrekking op de lever, terwijl "nier" verwijst naar de nier. Vandaar dat hepatorenaal syndroom een aandoening impliceert waarbij een leverziekte leidt tot een nierziekte of in extreme gevallen een volledig nierfalen .

Maar waarom moeten we weten over het hepatorenale syndroom? Leverziekte is een vrij veel voorkomende entiteit (denk aan Hepatitis B of C, alcohol, enz.). En in het universum van de leverziekte is het hepatorenale syndroom geen ongewone aandoening. Indien van toepassing, volgens één statistiek, zal 40 procent van de patiënten met cirrose (met littekens bedekte, gekrompen lever) en ascites (vochtophoping in de buik die optreedt bij gevorderde leverziekte) het hepatorenale syndroom binnen 5 jaar ontwikkelen.

Risico factor

De initiërende factor in hepatorenaal syndroom is altijd een soort van leveraandoening.

Dit kan van alles zijn, variërend van hepatitis (van virussen zoals hepatitis B of C, medicijnen, auto-immuunziekten, enz.), Tot tumoren in de lever, tot cirrose of zelfs de meest gevreesde vorm van leverziekte die gepaard gaat met een snelle afname van de leverfunctie, riep fulminant leverfalen. Al deze aandoeningen kunnen nieraandoeningen en nierinsufficiëntie veroorzaken met verschillende niveaus van ernst in de hepatorenale patiënt.

Er zijn echter enkele duidelijk geïdentificeerde en specifieke risicofactoren die de kans aanzienlijk vergroten dat iemand nierfalen ontwikkelt als gevolg van een leveraandoening.

Infectie van de buikholte (die soms kan optreden bij mensen met cirrose), spontane bacteriële peritonitis (SBP) genoemd
Bloed in de darmen, wat gebruikelijk is bij cirrosepatiënten uit bloedvaten die bijvoorbeeld uitstulpen in de slokdarm (oesofageale varices)

Waterpillen (diuretica zoals furosemide of spironolacton) die worden gegeven aan patiënten met cirrose en vochtoverbelasting, precipiteren het hepatorenale syndroom niet (hoewel ze de nieren op andere manieren kunnen beschadigen).

Ziekteprogressie

De mechanismen waardoor leveraandoeningen problemen met de nierfunctie veroorzaken, worden verondersteld gerelateerd te zijn aan de "afleiding" van bloedtoevoer weg van de nieren en naar de rest van de buikholte-organen (de zogenaamde " splanchnische circulatie ").

Een belangrijke factor die de bloedtoevoer naar een orgaan bepaalt, is de weerstand die wordt aangetroffen door bloed dat naar dat orgaan stroomt. Daarom, gebaseerd op de wetten van de fysica, hoe smaller een bloedvat, hoe hoger de weerstand die het zou creëren voor de bloedstroom .

Stel je bijvoorbeeld eens voor dat je probeerde water door twee verschillende tuinslangen te pompen met een gelijke hoeveelheid druk (die in een menselijk lichaam door het hart wordt gegenereerd).

Als beide slangen lumen hadden die van dezelfde grootte / kaliber waren, zou men verwachten dat er evenveel water doorheen zou stromen. Wat zou er gebeuren als een van die slangen aanzienlijk breder (groter kaliber) was dan de andere? Welnu, meer water zal bij voorkeur door de bredere slang stromen vanwege de minder weerstand die het water daar tegenkomt.

Evenzo, in het geval van het hepatorenale syndroom, verruimt (dilatatie) van bepaalde bloedvaten in de buiksplanchnische circulatie bloed van de nieren (waarvan de bloedvaten vernauwd raken). Hoewel dit niet noodzakelijkerwijs in verschillende lineaire stappen verloopt, is er, voor het oog van begrip, hoe we dit in kaart kunnen brengen:

Stap 1 - De eerste trigger is de zogenaamde portale hypertensie (verhoging van de bloeddruk in bepaalde aderen die bloed uit de maag, milt, pancreas, darmen afvoeren), wat gebruikelijk is bij patiënten met een vergevorderde leverziekte. Dit verandert de bloedstroom in de circulatie van het abdominale orgaan door verwijdende splanchnische bloedvaten als gevolg van de productie van een chemische stof genaamd " stikstofmonoxide ". Dit wordt geproduceerd door de bloedvaten zelf en is dezelfde stof waar wetenschappers gebruik van hebben gemaakt om medicijnen zoals Viagra te maken.
Stap 2 - Terwijl de bovenstaande bloedvaten verwijdend zijn (en dus bij voorkeur meer bloed er doorheen laten stromen), zijn er bloedvaten in de nieren die beginnen te samentrekken (waardoor hun bloedtoevoer wordt verminderd). De gedetailleerde mechanismen hiervoor vallen buiten het bestek van dit artikel, maar er wordt aangenomen dat dit verband houdt met de activering van het zogenaamde renine-angiotensinesysteem.

Deze bloedstroomveranderingen culmineren dan en produceren een relatief snelle afname van de nierfunctie.

Diagnose

Diagnose van hepatorenaal syndroom is geen eenvoudige bloedtest. Het is meestal dat artsen een diagnose van uitsluiting noemen. Met andere woorden, men zou in het algemeen kijken naar de klinische presentatie van een patiënt met een leverziekte die zich voordoet met een anderszins onverklaard nierfalen. De eerste vereiste voor de diagnose is dat de arts moet uitsluiten dat nierfalen niet het gevolg is van een andere oorzaak (uitdroging, effect van medicijnen die de nier kunnen pijnigen, zoals NSAID-pijnmedicatie , immuuneffect van Hepatitis B- of C-virussen, auto-immuunziekten ziekte, obstructie, enz.). Zodra aan die voorwaarde is voldaan, beginnen we met het verifiëren van de achteruitgang van de nierfunctie door te kijken naar bepaalde klinische kenmerken en tests:

Een verhoogd creatininegehalte in het bloed, geassocieerd met vermindering van de filtratiefrequentie van de nieren (GFR)
Drop in urine-output
Een laag natriumgehalte in de urine
Nier-echografie, die niet noodzakelijkerwijs iets laat zien, maar andere oorzaken van nierfalen kan uitsluiten bij een patiënt die wordt verondersteld het hepatorenale syndroom te hebben
Testen op bloed of eiwit in de urine. Niet-bestaande / minimale niveaus ondersteunen de diagnose van het hepatorenaal syndroom
Respons op therapie wordt ook gebruikt als een retrospectieve "surrogaattest" voor diagnose. Met andere woorden, als de nierfunctie duidelijk verbetert na "hydratatie" (wat kan betekenen dat de patiënt intraveneuze vloeistoffen krijgt of een eiwitinfusie van albumine), is het minder waarschijnlijk dat het hepatorenale syndroom is. In feite zal resistentie tegen deze conservatieve therapieën meestal een verdenking oproepen over het aanwezig zijn van hepatorenaal syndroom

Ik wil benadrukken dat zelfs het diagnosticeren van nierfalen niet altijd eenvoudig is bij patiënten met een vergevorderde leveraandoening of cirrose. Dit komt omdat de meest voorkomende test waarvan we afhankelijk zijn om de nierfunctie, het serumcreatininegehalte, te beoordelen, misschien niet te veel opvoert bij cirrosepatiënten in de eerste plaats. Daarom kan alleen kijken naar een serumcreatininiveau de diagnosticus misleiden, omdat dit tot een onderschatting van de ernst van nierfalen zal leiden. Daarom kunnen andere tests, zoals 24 uur per dag urine creatinineklaring nodig zijn om het niveau van nierfalen te ondersteunen of te weerleggen.

Soorten

Nadat de diagnose is bevestigd aan de hand van de bovenstaande criteria, zullen artsen het hepatorenale syndroom indelen in type I of type II. Het verschil ligt in de ernst en het verloop van de ziekte. Type I is het meest ernstige type, geassocieerd met een snelle en diepe (meer dan 50%) achteruitgang van de nierfunctie in minder dan 2 weken.

Behandeling

Nu we begrijpen dat het hepatorenale syndroom wordt veroorzaakt door een leveraandoening (waarbij portale hypertensie de provocateur van het middel is), is het gemakkelijk te begrijpen waarom de behandeling van onderliggende leveraandoeningen de hoogste prioriteit heeft en de kern van de behandeling. Helaas is dat niet altijd mogelijk. In feite kunnen er entiteiten zijn waarvoor geen behandeling bestaat of, zoals in het geval van fulminant leverfalen, waarbij behandeling (anders dan levertransplantatie) misschien niet eens werkt. Ten slotte is er de factor tijd. Vooral in Type-I HRS. Vandaar dat, terwijl de leverziekte behandelbaar kan zijn, het misschien niet mogelijk is om te wachten op de behandeling ervan in een patiënt met snel falende nieren. In dat geval zijn medicijnen en dialyse nodig . Hier zijn een paar keuzes die we hebben:

In de afgelopen jaren is er enig goed bewijs geleverd voor de rol van een nieuw medicijn dat terlipressine wordt genoemd. Helaas is het niet direct beschikbaar in de Verenigde Staten, hoewel het gebruik ervan in de meeste landen wordt aanbevolen voor de behandeling van hepatorenaal syndroom. Wat we hier zien, is ofwel een medicijn genaamd norepinephrine (een veelgebruikt medicijn dat op de IC wordt gebruikt om de bloeddruk te verhogen bij mensen met een te lage bloeddruk door shock), evenals een 'cocktailregime' waarbij 3 medicijnen betrokken zijn, genoemd octreotide, midodrine en albumine (het belangrijkste eiwit dat aanwezig is in het bloed).
Als deze medicijnen niet werken, kan een interventieprocedure genaamd TIPS (transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt) gunstig zijn, hoewel dat gepaard gaat met zijn eigen reeks problemen.
Tot slot, als alles faalt en de nieren niet herstellen, kan dialyse noodzakelijk zijn als een "brugtherapie" totdat de leverziekte definitief kan worden aangepakt.

Als medicijnen die hierboven zijn beschreven niet werken binnen twee weken, kan de behandeling doorgaans als nutteloos worden beschouwd en het risico op overlijden drastisch stijgen.

het voorkomen

Het hangt er van af. Als de patiënt een bekende leverziekte heeft met complicaties die worden herkend als precipitatiemiddelen (zoals hierboven beschreven in de sectie over hoogrisicopatiënten) van het hepatorenale syndroom, kunnen bepaalde preventieve therapieën werken. Patiënten met cirrose en vocht in de buik (ascites genoemd) kunnen baat hebben bij een antibioticum dat norfloxacine wordt genoemd. Patiënten kunnen ook profiteren van de intraveneuze repletie van albumine.

> Bronnen:

> Incidentie, voorspellende factoren en prognose van het hepatorenale syndroom bij cirrose met ascites. Gines et al. Gastroenterology. 1993 juli; 105 (1): 229-36.

> Terlipressine bij hepatorenaal syndroom: aanwijzingen voor huidige indicaties. Rajekar et al. J. Gastroenterol Hepatol. Januari 2011; 26 Suppl 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x

> Primaire profylaxe van spontane bacteriële peritonitis vertraagt het hepatorenale syndroom en verbetert de overleving bij cirrose. Fernández J. Gastro-enterologie. 2007 Sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 3 juli.