Wat zit erbij
Een medisch dossier is een systematische documentatie van de medische geschiedenis en zorg van een patiënt. Het bevat meestal de gezondheidsinformatie van de patiënt (PHI), die identificatie-informatie, gezondheidsgeschiedenis, medische onderzoeksresultaten en factuurinformatie bevat.
Medische dossiers werden van oudsher in papieren vorm bewaard, met tabbladen die de secties scheiden. Omdat afgedrukte rapporten werden gegenereerd, werden ze naar het juiste tabblad verplaatst. Met de komst van het elektronische patiëntendossier kunnen deze secties nog steeds worden gevonden, maar als tabbladen of menu's binnen het elektronische record.
Demografie van patiënten
Gezichtsvel, registratieformulier :
- Patient naam
- Adres en telefoonnummers (thuis en mobiel)
- E-mailadres
- Geslacht, leeftijd, verjaardag en ras (etniciteit)
- Beroeps- en werkgeversnaam, adres en telefoonnummer
- Naam echtgenoot en contactinformatie
- In geval van nood contactinformatie
Financiële informatie
- Naam, adres en telefoonnummer verzekeringsplichtigen
- Naam abonnee
- Polisnummer
- Naam, adres en telefoonnummer van verantwoordelijke partij
- Verantwoordelijke werkgever, beroep en telefoonnummer van werkgever
- Patiëntrelatie met de verzekerde
Toestemmings- en machtigingsformulieren
Toestemming voor behandeling : voor elke behandelingskuur boven routinematige medische procedures moet de arts zoveel mogelijk informatie vrijgeven zodat de patiënt een geïnformeerde beslissing kan nemen over zijn / haar zorg. Deze informatie zou moeten bevatten:
- Diagnose en kansen op herstel
- Aanbevolen behandelingskuur
- Risico's en voordelen verbonden aan de behandeling
- Risico's als er geen behandeling wordt genomen
- Kans op succes als de behandeling wordt genomen
- Hersteluitdagingen en tijdsduur
Toewijzing van uitkeringen: de patiënt of de borg machtigt hun zorgverzekeraar om rechtstreeks betalingen te doen aan de arts, de medische praktijk of het ziekenhuis voor de ontvangen behandeling.
Vrijgeven van informatie: een geldige toestemming om beschermde gezondheidsinformatie vrij te geven, omvat:
- Identiteitsverificatie zoals een rijbewijs.
- Een beschrijving van de informatie die moet worden gebruikt of bekendgemaakt.
- De naam van de persoon of organisatie die gemachtigd is om de informatie vrij te geven.
- De naam van de persoon of organisatie die de informatie openbaar moet maken.
- Handtekening van de persoon die gemachtigd is om de informatie vrij te geven.
Behandelgeschiedenis
- Belangrijkste klachten
- Geschiedenis van de ziekte
- Vitale tekenen
- Fysiek onderzoek
- Chirurgische geschiedenis
- Obstetrische geschiedenis
- Medische allergieën
- Familiegeschiedenis
- Immunisatie geschiedenis
- Gewoonten zoals lichaamsbeweging, voeding, alcoholgebruik, roken en drugsgebruik / -misbruik
- Ontwikkelingsgeschiedenis
Voortgangsberichten
Voortgangsinformatie bevat nieuwe informatie en veranderingen tijdens de behandeling van de patiënt. Ze zijn geschreven door alle leden van het behandelteam van de patiënt. Een deel van de informatie die is opgenomen in voortgangsbonnen, omvat:
- Waarnemingen van de fysieke en mentale toestand van de patiënt
- Plotselinge veranderingen in de toestand van de patiënt
- Vitale tekens met bepaalde tussenpozen
- Voedselinname
- Blaas- en darmfuncties
Artsenorders en voorschriften
De arts beveelt de patiënt om tests, procedures of operaties te ondergaan, inclusief aanwijzingen aan andere leden van het behandelteam.
Voorschriften voor medicijnen en medische benodigdheden of apparatuur voor thuisgebruik van de patiënt.
Consults
Bevindingen en meningen van adviserende artsen.
Lab-rapporten
Verslag van bevindingen van laboratoriumtests.
Radiologie rapporten
Verslag van bevindingen van radiologietests.
Verpleeg Noten
Nurses-aantekeningen bevatten afzonderlijke documentatie van de arts, waaronder:
- Patiënt beoordeling
- Processen
- Interventie
- evaluatie
Medicijnenlijst
Geneesmiddelen op recept en zonder recept, inclusief dosis, opnamemethode en schema.
HIPAA Kennisgeving van privacypraktijken
Deze kennisgeving, zoals vereist door de HIPAA-privacyregel , geeft patiënten het recht op informatie over hun privacyrechten in verband met hun beschermde gezondheidsinformatie (PHI).
Elk medisch kantoor heeft volgens federale wetgeving een verantwoordelijkheid tegenover hun patiënten om hun persoonlijke gezondheidsinformatie privé en veilig te houden. Openbaar gemaakte informatie over de beschermde gezondheidsinformatie van een patiënt zonder hun toestemming wordt beschouwd als een overtreding van de Privacyregel onder HIPAA. De meeste inbreuken op de privacy zijn niet het gevolg van kwaadwillige bedoelingen, maar zijn toevallig of door nalatigheid van de kant van de organisatie.
- Ontwikkel een formeel proces voor beveiligingsbeheer, inclusief de ontwikkeling van beleid en procedures, interne audits, noodplannen en andere voorzorgsmaatregelen om ervoor te zorgen dat medisch kantoorpersoneel hieraan voldoet.
- Ontwikkel beleid voor het verifiëren van toegangsrechten, apparatuurbeheer en het afhandelen van bezoekers.
- Ontwikkel en verstrek documentatie inclusief instructies over hoe uw medische kantoor kan helpen om PHI te beschermen (bijvoorbeeld afmelden van de computer voordat u deze onbeheerd achterlaat).
- Breng unieke gebruikersidentificatie tot stand, inclusief wachtwoorden en pincodes.