Protonstraling is een verbeterd type straling dat in populariteit wint voor de behandeling van prostaatkanker. Mannen die protonenbestraling overwegen, moeten het vergelijken met en contrasteren met alle andere soorten straling om te bepalen of protonentherapie voor hen voordelig is in het licht van hun specifieke omstandigheden.
Een volledig beloop van protonstraling vereist vijf behandelingen per week die gedurende acht of negen opeenvolgende weken worden voortgezet.
Tijdens elk bezoek worden patiënten voor een onzichtbare bundel protonen geplaatst die zich op de prostaatklier richten.
Proton versus fotonstraling
Protonstraling is anders dan andere soorten straling die op fotonen vertrouwen. Fotonstraling bestaat in drie soorten: intensiteitgemoduleerde bestralingstherapie (IMRT), radioactieve zaadstraling (brachytherapie) en stereotactische lichaamstralingsbehandeling (SBRT). Soms wordt een combinatie van brachytherapie in combinatie met een van de andere soorten bundelstraling gebruikt.
Alle soorten straling zijn effectief, met als gevolg de dood van kankercellen. Alles kan mogelijk bijwerkingen veroorzaken als de straling aangrenzende normale organen aanraakt, zoals de blaas, het rectum en de urethra.
Het risico op erectiestoornissen
Tot dusverre zijn experts het er niet mee eens dat één type straling consequent alle anderen overtreft. Afhankelijk van de verschillende soorten situaties waarmee patiënten worden geconfronteerd, kan een vorm van therapie echter voordelen hebben ten opzichte van de andere.
Alle opties, geleverd door ervaren artsen, bereiken goede genezingspercentages en hebben relatief weinig permanente bijwerkingen, behalve het risico op erectiestoornissen (ED).
Het risico van permanent ED-gedefinieerd als ED dat niet reageert op Viagra of soortgelijke geneesmiddelen - is ongeveer 50 procent met alle soorten straling.
Het risico is hoger bij oudere mannen en bij mannen met reeds bestaande seksuele beperkingen. Het risico is lager bij jongere mannen en wanneer de bestaande seksuele functie goed is. Behandeling voor door straling geïnduceerde ED is effectief maar onnatuurlijk en vereist ofwel een injectie van prostaglandinen in de penis of een chirurgisch geplaatst prothetisch implantaat.
Hoewel ED na bestraling vaak voorkomt, wordt het niet beschouwd als een bepalende factor bij de selectie van het ene type straling ten opzichte van het andere. Dit komt omdat het risico op ED hetzelfde is met alle soorten straling. Het vergelijken van stralingsopties hangt daarom af van andere factoren zoals genezingspercentages en de incidentie van blaas- of rectumproblemen.
Risico op rectumverbranding
Historisch gezien was het gebruik van oudere stralingstechnologie dat rectale brandwonden door straling gebruikelijk en mogelijk verwoestend waren. Nu in dit moderne tijdperk, als gevolg van betere methoden van richten, zijn ernstige rectale brandwonden zeer ongewoon geworden. Momenteel hebben alle vier soorten straling (protonenstraling, IMRT, brachytherapie en SBRT) een relatief vergelijkbaar (1 tot 2 procent) risico op rectumproblemen op de lange termijn.
Er zijn twee uitzonderingen op deze bewering. Ten eerste suggereren sommige maar niet alle studies van SBRT dat het een iets hoger risico op rectale brandwonden kan hebben dan bij de andere drie opties, een risico in het bereik van 3 procent tot 4 procent.
De tweede uitzondering is "ouderwetse" protonenstraling. Oudere protonapparatuur levert een bredere stralingsbundel, waardoor de kans groter is dat straling "in de endeldarm" in het rectum terechtkomt. Moderne protonenstraling, intensiteit gemoduleerde protontherapie (IMPT) genaamd, wordt geleverd met kleine potloodstralen, zeer vergelijkbaar met het type technologie dat wordt gebruikt bij de levering van IMRT. Zowel IMPT als IMRT kunnen een "gebogen" stralingsveld creëren dat kan worden gevormd om dichter aan te sluiten bij de bolvormige randen van de prostaatklier. Dit resulteert in veel minder overspray van straling en daardoor een lager risico op rectale schade.
Een gel om rectale brandwonden te voorkomen
Een levenslange rectale brandwond is zeldzaam, maar het kan zeer invaliderend zijn, resulterend in pijn, bloeding en verlies van rectale controle. Een revolutionaire technologie genaamd SpaceOAR vermindert het risico op een ernstige verbranding van de endeldarm aanzienlijk. SpaceOAR-hydrogel wordt geïnjecteerd tussen de prostaat en de rectumwand en blijft op zijn plaats gedurende de gehele periode van bestraling. De hydrogel verplaatst de rectale wand weg van de prostaat en uit het stralingsveld. Aldus is het risico van een doorstraling van het rectum bijna geëlimineerd.
Het risico van door straling veroorzaakte urineproblemen
Urinaire problemen na bestraling omvatten pijn tijdens het urineren, urinaire urgentie en 's nachts vaak wakker worden om te urineren. Het risico op symptomen na bestraling is groter bij mannen met reeds bestaande urineproblemen en bij mannen met bijzonder grote prostaatklieren.
Het risico op urinaire problemen is ook groter wanneer zaadimplantaten worden gebruikt. Dit komt omdat de totale dosis straling die door zaden wordt afgegeven hoger is. De urethra, de urineweg die urine via de penis van de blaas naar buiten voert, loopt dwars door het midden van de prostaat. Daarom is tijdelijke irritatie tijdens bestraling en onmiddellijk na bestraling gebruikelijk bij alle opties.
Langdurige urinewegsymptomen komen voor bij ongeveer 10 procent van de mannen met zaadimplantaten. Langdurige urinewegsymptomen kunnen ook optreden bij de andere opties, maar bij minder dan 5 procent van de patiënten, ervan uitgaande dat ze geen overmatig grote klieren of een aanzienlijke mate van al bestaande urinewegproblemen hebben. Medicijnen om deze langdurige urinaire symptomen tegen te gaan zijn slechts gedeeltelijk effectief. Er is een tendens dat de langetermijnklachten langzaam verbeteren, hoewel een aantal jaren mogelijk geen significante verbetering zal optreden.
Al met al is, afgezien van de hierboven genoemde kleine uitzonderingen, het risico op urinaire en rectale bijwerkingen vrijwel gelijk aan alle opties. Dit leidt ons tot het aanpakken van genezingspercentages, die variëren afhankelijk van het kankerstadium van een patiënt. Bij mannen die kandidaat zijn voor bestraling, zijn twee brede stadia van prostaatkanker beschreven, "hoog risico en" intermediair risico ".
Straling voor hoog-risico prostaatkanker
Omdat er betere studies bestaan voor een hoog risico, is de behandelingskeuze minder controversieel dan voor intermediair risico. Mannen met een hoog risico worden gekenmerkt door ten minste een van de volgende:
• Een Gleason-cijfer van 8 of hoger
• Een PSA-bloedspiegel hoger dan 20
• Een digitaal rectaal onderzoek dat een grote tumor of kanker buiten de prostaat laat zien
Bij een risicovolle aandoening bevelen deskundigen een therapeutische aanpak aan die "volledig" is. Zoals hierboven opgemerkt, levert zaadstraling een hogere dosis straling op in vergelijking met de andere opties. Een hogere dosis verbetert de genezingspercentages. Een grote studie genaamd de ASCENDE-RT klinische studie valideert dit uitgangspunt. De studie vergeleek prospectief IMRT alleen met IMRT plus een zaadimplantaat. De combinatie van zaden plus IMRT resulteerde in een 20% hogere genezingssnelheid vergeleken met behandeling met IMRT alleen. Als zodanig is de consensus dat zaadstralen in combinatie met IMRT het beste type straling is voor mannen met een hoog risico ziekte.
Aangezien er veel overeenkomsten zijn tussen moderne protonentherapie (IMPT) en IMRT, is het waarschijnlijk redelijk om IMPT (plus zaden) te vervangen door IMRT plus zaden bij mannen met een hoog risico. Een dergelijke uitwisselbaarheid is echter nooit gevalideerd in een klinische proef. Misschien wordt deze tekortkoming gedeeltelijk gecompenseerd door bepaalde fysieke voordelen waarvan bekend is dat ze worden geassocieerd met protonen in vergelijking met fotonen. De antikanker-energie die via een protonenbundel wordt afgegeven, stopt bij de prostaat, waardoor de blootstelling aan normaal weefsel aan de andere kant van de klier wordt verminderd.
In tegenstelling hiermee passeert fotonstraling recht door het lichaam, waardoor een grotere hoeveelheid van het lichaam aan straling wordt blootgesteld. Het belangrijkste argument voor het gebruik van protonstraling in plaats van IMRT is gebaseerd op deze veronderstelling, dat er een vermindering is in de hoeveelheid normale lichaamsweefsels die aan straling worden blootgesteld.
Straling voor tussenliggend-risico prostaatkanker
Er is veel meer keuzevrijheid met een middelzware ziekte. Goede resultaten zijn gedocumenteerd met alle opties. Veel experts beginnen het tussenrisico echter te verdelen in gunstige en ongunstige subtypes. Met dit systeem moeten mannen met het gunstige subtype aan alle volgende criteria voldoen:
• Gleason 3 + 4 (in plaats van Gleason 4 + 3)
• Slechts twee of drie van de biopsiekernen bevatten kanker
• Een PSA-bloedniveau van minder dan tien
• Als de arts een knobbel voelt, is deze klein en ingesloten
Met een gunstig gemiddeld risico zouden alle opties-zaden, SBRT, IMRT en proton (IMPT) straling redelijk zijn. Mannen met zeer grote prostaatklieren, bijvoorbeeld meer dan 60 cc tot 80 cc, of mannen met een buitensporige mate van reeds bestaande urinewegsymptomen, lopen een groter risico op langdurige urinewegproblemen met zaadstraling en zouden waarschijnlijk moeten kiezen voor SBRT, IMRT of IMPT . Als de SpaceOAR-hydrogel wordt gebruikt om de risico's van rectale schade te beschermen, is SBRT een aantrekkelijke keuze ten opzichte van IMRT- en protonstraling, omdat het aantal vereiste behandelbezoeken bij SBRT veel minder is dan bij IMRT en protontherapie.
Ongunstige prostaatkanker met gemiddeld risico behoudt de kenmerken van intermediair risico (Gleason 7, PSA van 10 tot 20 of een gematigde prostaatnodus), maar voldoet niet aan de hierboven geschetste strenge criteria voor een gunstig intermediair risico. Voorbeelden zijn: Gleason 4 + 3, mannen met meer dan één intermediaire risicofactor en mannen met meerdere biopsiekernen met kanker. Deze factoren duiden op een soort ziekte die potentieel agressief is. Daarom moet de behandeling een combinatie van IMRT (of IMPT) plus een zaadimplantaat zijn. Deze benadering lijkt misschien identiek aan wat hierboven werd aanbevolen voor een ziekte met hoog risico. Er is echter een groot verschil - de manier waarop hormonale therapie wordt gebruikt.
Hormonale therapie is vereist voor alle mannen die straling krijgen, behalve mannen met een gunstig gemiddeld risico. Typisch, een Lupron of een Lupron-achtige medicatie wordt twee maanden vóór bestraling gestart en voortgezet tijdens bestraling. Mannen met een ongunstig intermediair risico zetten de hormoontherapie voort gedurende een totaal van 6 maanden. Mannen met een hoog risico gaan langer door en stoppen na 18 maanden. Een boeiende studie gepubliceerd in de New England Journal of Medicine geeft ook aan dat een sterker type hormoontherapie genaamd Zytiga moet worden toegediend in combinatie met de Lupron voor mannen met een hoog risico.
Voordelen en nadelen van protontherapie
Protonstraling kan een incrementele verbetering ten opzichte van IMRT betekenen vanwege de verminderde blootstelling van de omliggende normale lichaamsweefsels aan straling. Daarom kiezen mannen in de hierboven geschetste situaties waar IMRT normaal gesproken wordt overwogen liever voor protonenstraling dan IMRT. De beweerde voordelen van protonstraling ten opzichte van IMRT blijven theoretisch en klinisch niet bewezen. Er bestaan geen rechtstreekse studies waarin de IMRT- en protonstraling worden vergeleken.
De nadelen van protonenbestraling houden verband met de hoge kosten en het feit dat niet alle verzekeringsprogramma's de protonenstraling bestrijken. Bovendien zijn er relatief weinig centra die protonenstraling aan het doen zijn, dus geografische overlast kan een belangrijke factor zijn, gezien het feit dat er gedurende een periode van 5 tot 9 weken talrijke bezoeken nodig zijn.
Mannen die behandeling voor prostaatkanker overwegen, moeten hun huiswerk maken. Bijwerkingen van straling kunnen onomkeerbaar zijn. De selectie van optimale straling varieert afhankelijk van de omstandigheden van de patiënt. Vele factoren moeten worden overwogen wanneer straling wordt overwogen.
> Bronnen:
> James, ND., Et al. "Abirateron voor prostaatkanker dat niet eerder is behandeld met hormoontherapie." New England Journal of Medicine (2017).
> Morris, JW, et al. "Androgeensuppressie gecombineerd met electieve nodale en dosis geëscaleerde stralingstherapie (de ASCENDE-RT-proef): een analyse van overlevings-eindpunten voor een gerandomiseerde studie waarin een brachytherapie-boost met een lage dosis wordt vergeleken met een dosis-geëscaleerde externe bundelboost voor hoge- en prostaatkanker met gemiddeld risico. " International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ. Et al. "Werkzaamheid van orale sildenafil bij patiënten met erectiestoornissen na radiotherapie voor prostaatcarcinoom." Urology 53.4 (1999): 775-778.