Het Office of Inspector General (OIG) heeft speciale fraudewaarschuwingen ontworpen en uitgegeven aan de gemeenschap van zorgverleners. Deze waarschuwingen waren bedoeld om de nationale trends van fraude onder de aandacht van het grote publiek te brengen. Het is ook een manier om inzicht te geven in en inzicht te geven in frauduleuze praktijken binnen de branche en om specifieke schendingen van de Medicare en Medicaid Anti-Kick Back Law aan te pakken.
Medicare en Medicaid Anti-Kickback Law
De Anti-Kickback wet bevat bepalingen om iemand die schuldig is aan het nemen van bepaalde beslissingen in de gezondheidszorg in ruil voor geld te identificeren en te bestraffen. De bepalingen zijn breed maar vallen binnen twee categorieën:
- Elke geldtransactie die van invloed is op de doorverwijzing van een persoon voor een service die moet worden betaald in het kader van het Medicare- of Medicaid-programma
- Elke geldtransactie die leidt tot de aankoop van een artikel dat betaalbaar is in het kader van het Medicare- of Medicaid-programma
De straffen voor het overtreden van de Anti-Kickback-statuten kunnen ernstig zijn. Het overtreden van het anti-kickbackstatuut is een federale misdaad die kan leiden tot boetes tot $ 25.000 per overtreding en / of gevangenisstraf van maximaal vijf jaar. Naast boetes en opsluiting kunnen aanbieders ook worden uitgesloten van deelname aan het Federale Gezondheidszorgprogramma. Zodra een aanbieder is uitgesloten van deelname aan het Federale Gezondheidszorgprogramma, kan de aanbieder niet langer betalingen ontvangen voor verrichte diensten of artikelen die aan patiënten zijn geleverd.
Dit omvat uitgevoerde services of items die worden geleverd op aanwijzing of voorschrift van een uitgesloten provider.
Speciale fraudewaarschuwingen
De OIG heeft vijf gebieden benoemd die kunnen wijzen op een overtreding van de anti-kickbackwet. Ze zijn absoluut niet bedoeld voor enig ander doel dan het detecteren van mogelijk frauduleuze activiteiten.
- Joint venture-overeenkomsten: Elke joint venture die is gestructureerd om een stroom van verwijzingen van artseninvesteerders te verkrijgen waarin ze indirect worden vergoed, kan twijfelachtig zijn. Elke arts die financieel profiteert van verwijzingen kan onnodige diensten bestellen of uitvoeren die kostbaar zijn voor de Medicare en Medicaid-programma's.
- Afzien van copayments of eigen risico's: Routinematig afzien van copayments of eigen risico's voor Medicare-patiënten zonder financiële ontbering te bepalen, resulteert in buitensporig gebruik van services die door Medicare zijn betaald. De aanbieder kan patiënten vragen naar items of diensten die medisch onnodig zijn. Patiënten zijn bereid om te voldoen omdat de artikelen en diensten gratis zijn.
- Ziekenhuispremies voor artsen: in een snelgroeiende industrie kunnen artsen moeilijk rekruteren en behouden blijven. Ziekenhuizen die hun toevlucht nemen tot artsen met speciale prikkels, impliceren dat een arts al zijn patiënten naar hen verwijst. Deze beslissing zou gebaseerd zijn op financiële invloed in plaats van op de kwaliteit van zorg.
- Geneesmiddelen op recept: Artsen of apothekers die geschenken of betalingen accepteren in ruil voor het voorschrijven van hun patiënten met specifieke geneesmiddelen op recept, nemen risico's met hun zorg. Betalingen aan patiënten voor het wijzigen van een recept van het ene product naar het andere zijn ook een indicator van risicogedrag.
- Clinical Lab Services: in bepaalde gevallen kan een extern laboratorium artsen, ziekenhuizen of andere speciale diensten van een leverancier bieden buiten de reikwijdte van routinematige of contractuele verwachtingen. Het kan worden gezien als een voordeel in ruil voor verwijzingen naar het laboratorium.
Rapportage informatie
Om fraude te verminderen, vraagt het OIG u contact op te nemen met het ministerie van Volksgezondheid en Human Services of het kantoor van inspecteur-generaal met informatie die u mogelijk heeft over iedereen die zich bezighoudt met mogelijk onwettige praktijken in de gezondheidszorg.
bronnen:
Brown, June Gibbs. Inspector General Notice. Het kantoor van inspecteur-generaal. US Department of Health and Human Services. Datum 2 december 1994, www.oig.hhs.gov.