Een chirurgische methode om het risico op een beroerte te verminderen
Carotid endarterectomie is een chirurgische ingreep waarbij een plaque uit de halsslagader wordt verwijderd. Plaques zijn gebieden met vettige opeenhoping in bloedvaten. In de halsslagader kan plaque de opening verkleinen, waardoor de bloedtoevoer naar de hersenen wordt beperkt en het risico groter wordt dat bloedklonters de plaque afbreken en door de hersenvaten gaan om een beroerte te veroorzaken.
Deze vernauwing van het bloedvat wordt stenose genoemd .
commonality
Artsen doen al heel lang carotis-endarterectomie en doen dat redelijk vaak in grote medische centra. De eerste CEA werd in 1953 gedaan door Dr. DeBakey in Houston, Texas. Op dit moment worden er elk jaar meer dan 100.000 halsslagader-endarterectomieën uitgevoerd in de Verenigde Staten.
Procedure
Tijdens een halsslagader-endarteriëctomie opent een chirurg de halsslagader en verwijdert de plaque die zich in zijn binnenste laag heeft gevormd, bekend als het endotheel.
De eerste stap is om ervoor te zorgen dat de patiënt comfortabel wordt gemaakt door middel van algemene of lokale anesthesie. Sommige patiënten geven de voorkeur aan lokale anesthesie, zodat ze wakker kunnen zijn en de chirurg op de hoogte brengen als ze iets voelen wat ze niet zouden moeten. Deze benadering stelt de arts ook in staat om de neurologische status van de patiënt te testen door hen te vragen dingen te doen zoals knijpen in hun hand. Anderen slapen liever door de procedure heen.
In dit geval kan intraoperatieve elektrofysiologische monitoring met technieken zoals elektro-encefalografie (EEG) worden gebruikt om de hersenfunctie te blijven garanderen. Geen enkel bewijs heeft een verschil in uitkomst aangetoond tussen het gebruik van lokale of algemene anesthesie bij halsslagaderendarteriëctomie.
Nadat anesthesie is toegediend, klemt de chirurg de slagader vast om te voorkomen dat deze bloedt tijdens de procedure.
Terwijl de slagader wordt vastgeklemd, zullen de hersenen voor de bloedtoevoer afhankelijk zijn van de halsslagader aan de andere kant. Een incisie wordt gemaakt in de ingeklikte slagader en de laag weefsel die de plaque bevat, wordt weggenomen. Zodra de plaque is verwijderd, hecht de chirurg de slagader weer aan elkaar en wordt de klem verwijderd.
kandidaten
Het risico op een beroerte is ongeveer 1 tot 2 procent per jaar voor mensen met een carotide stenose. Het National Institute for Health and Clinical Excellence heeft aanbevolen dat patiënten met matige tot ernstige stenose die recent een beroerte hebben gehad of een voorbijgaande ischemische aanval een endarterectomie hebben binnen twee weken.
Grote klinische onderzoeken hebben aangetoond dat als een patiënt symptomen heeft, er naar verwachting vijf of meer jaar zal leven en hij een ervaren chirurg heeft met minder dan 3 procent complicaties, die patiënt baat zou hebben bij een endarterectomie.
De voordelen zijn minder voor mensen zonder symptomen, maar in ernstige gevallen kan een halsslagader-endarteriëctomie nog steeds geschikt zijn. Er is meer discussie tussen artsen over wanneer een endarterectomie moet worden uitgevoerd bij mensen die asymptomatisch zijn, vooral omdat het farmacologische beheer van deze patiënten na verloop van tijd verbetert.
Contra
Carotid endarterectomie moet niet worden geprobeerd als de interne halsslagader volledig wordt belemmerd. Hoewel het misschien vreemd lijkt, is er geen bekend voordeel van het openen van een volledig gesloten slagader, misschien omdat als de slagader gesloten is, er geen manier is om stukjes stolsel los te maken van de plaque en omhoog te bewegen naar de hersenen.
Als er al een grote beroerte aan de zijde van de hersenen is geweest die door de nauwe slagader wordt aangeleverd, is er minder voordeel bij het hebben van de ingreep. De meeste schade die kan worden aangericht, is al opgetreden en de procedure kan het risico op bloedingen in het door de beroerte getroffen gebied vergroten.
Als de chirurg of anesthesist besluit dat iemand te veel medische problemen heeft en waarschijnlijk een complicatie van de operatie zou krijgen, moet de operatie niet doorgaan.
Eerste testen
Beeldvorming van de bloedvaten in de nek moet worden gedaan om de ernst en locatie van de plaque te bepalen. Er zijn een paar verschillende manieren om de interne halsslagader te visualiseren. Duplex echo maakt gebruik van geluidsgolven om te laten zien hoe bloed door de bloedvaten stroomt. Traditionele cerebrale angiografie omvat het injecteren van een contrastkleurstof in de bloedvaten en kijken hoe deze zich op röntgenfoto's door de vaten verspreidt. Hoewel dit wordt beschouwd als een gouden standaard voor vasculaire beeldvorming, is het invasief en kunnen zeer goede beelden ook worden gemaakt met een CT-angiogram (CTA) of MR-angiogram (MRA). Als een manier om naar de vaten te kijken tot dubbelzinnige resultaten leidt, kan de arts meer dan één test bestellen.
Mogelijke complicaties
CEA kan worden geassocieerd met complicaties die zo ernstig zijn als een beroerte of overlijden als gevolg van de procedure, maar het risico is relatief laag. Ongeveer 3 procent van de patiënten zonder symptomen en 6 procent van de patiënten met symptomen last van deze complicaties. Dat is nog een reden waarom het belangrijk is om in goede gezondheid te zijn voor de operatie: bij een cumulatief CV risico van 1 procent per jaar zonder operatie, kan het een paar jaar duren voordat de voordelen van de operatie opwegen tegen de risico's. Dat gezegd hebbende, is het grootste risico op een beroerte door een nauwe halsslagader kort na een eerdere beroerte, in welk geval een operatie zo snel mogelijk moet worden aanbevolen.
Hyperperfusion-syndroom is een ander potentieel gevaarlijk neveneffect van halsslagader-endarteriëctomie. Als een deel van de hersenen lange tijd geen bloedstroom meer heeft gehad, kan het zijn vermogen verliezen om te controleren hoe bloed normaal door die bloedvaten zou stromen. Wanneer de bloedstroom plotseling toeneemt nadat de vernauwing is verholpen, kan het onvermogen van de hersenen om die bloedstroom te beheersen resulteren in zwelling en verminderde functie, wat een beroerte kan nabootsen.
Minder ernstige complicaties van de procedure zijn onder meer beschadiging van de hypoglossale zenuw , die de tong innerverteert, wat aan één kant tot zwakte van de tong kan leiden. En, zoals bij elke operatie, is er enig risico op infectie en bloeding.
bronnen:
Uitvoerend comité voor de asymptomatische carotide atherosclerose-studie (ACAS). Endarteriëctomie voor asymptomatische stenose van de halsslagader. Jama. 1995; 273: 1421-1428.
Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D. Preventie van invaliderende en fatale beroertes door succesvolle halsslagaderendarteriëctomie bij patiënten zonder recente neurologische symptomen: gerandomiseerde gecontroleerde trial. Lancet. 2004; 363: 1491-1502.
Sharon Swain, Claire Turner, Pippa Tyrrell, Anthony Rudd namens de Guideline Development Group, Diagnose en initiële behandeling van acute beroerte en transiënte ischemische aanval: samenvatting van NICE-richtlijnen, BMJ 2008; 337: a786, doi: 10.1136 / bmj.a786 (Gepubliceerd 24 juli 2008)