De twee verschillende definities van benchmarkplan
In de jaren sinds de Affordable Care Act (ACA) is vastgesteld, is de term 'benchmarkplan' op grote schaal gebruikt. Maar het wordt gebruikt om twee zeer verschillende aspecten van de wet te beschrijven, wat voor consumenten verwarrend kan zijn. Over het algemeen laat de context u bepalen aan welke definitie wordt gerefereerd, zolang u beide typen benchmarkplannen begrijpt.
Benchmarkplan verwijst naar:
- Het op één na laagste kostenzilverplan in de uitwisseling in elk gebied, in de individuele verzekeringsmarkt, OF
- Het plan dat elke staat gebruikt om essentiële gezondheidsvoordelen binnen die staat te definiëren voor individuele en kleine groepsplannen.
Dit zijn twee heel verschillende concepten, maar ze hebben allebei dezelfde naam, wat zeker tot verwarring kan leiden. Laten we eens kijken hoe elk type benchmarkplan werkt.
Het tweede-laagste-kosten Silver-plan in de Exchange
Voor mensen die in aanmerking komen voor de premiesubsidies van de ACA (premiebelastingkredieten) , zijn de subsidiebedragen gebaseerd op het houden van de na-subsidiepremie van het op één na laagste prijsklasse zilverplan tegen een vooraf bepaald percentage van het inkomen van de inschrijver . Dat op één na laagste kostenplan wordt het benchmarkplan genoemd.
Het benchmarkplan varieert van het ene gebied tot het andere, en van het ene jaar op het andere omdat de status van de benchmark volledig wordt bepaald door de prijs ten opzichte van de andere zilverplannen die in dat gebied beschikbaar zijn.
Dus binnen een staat kunnen er verschillende benchmarkplannen zijn als de staat een solide verzekeringsmarkt heeft die varieert van de ene plaats naar de andere, of er kan een enkel plan zijn dat de benchmark in de hele staat bevat, als de staat een enkele heeft verzekeraar of meerdere verzekeraars met consistente prijzen in de hele staat.
Tijdens open inschrijving voor individuele marktdekking (1 november tot 15 december) kunnen consumenten zien wat de kosten van het benchmarkplan voor het komende jaar zullen zijn. Ze zullen ook zien welk bedrag - indien aanwezig - de inschrijver zal ontvangen in premiesubsidies, gebaseerd op de kosten van het benchmarkplan voor die inschrijver, de kosten van het daadwerkelijke plan dat hij wil kopen en zijn inkomen (en het bijbehorende percentage) van hun inkomen dat ze zouden moeten betalen voor het benchmarkplan, de berekening hiervoor wordt hier uitgelegd).
Het benchmarkplan kan van het ene jaar op het andere worden aangeboden door een andere verzekeringsmaatschappij, omdat verzekeraars hun prijzen elk jaar wijzigen. De prijzen worden dan voor het jaar vastgesteld, dus het benchmarkplan in een bepaald gebied zal pas volgend jaar veranderen, tenzij een verzekeraar halverwege het jaar de markt verlaat (dit is zeldzaam, maar het is gebeurd - een deel van de CO-OP's van de ACA) werden gedwongen halverwege het jaar te sluiten in 2015 en 2016). Maar voor het volgende jaar kunnen de rangschikkingen van verzekeraars op de prijsschaal in het rond lopen, omdat sommige verzekeraars hun tarieven meer verhogen dan andere en sommige zelfs hun tarieven verlagen van jaar tot jaar.
Maar het enige wat u moet weten, is dat uw premiesubsidie gebaseerd is op het bedrag dat u zou moeten kosten om het benchmarkplan te kopen.
U kunt die subsidie gebruiken om elk plan op metaalniveau in de beurs te kopen. U hoeft het benchmarkplan niet te kopen, maar uw premiesubsidie zal hetzelfde bedrag zijn, ongeacht het plan dat u kiest (het bedrag van uw na-subsidiepremie zal aanzienlijk variëren, afhankelijk van het plan dat u kiest).
State-Based Standards voor essentiële gezondheidsvoordelen
Het andere type benchmarkplan is het referentieplan in elke staat om te bepalen welke voordelen worden gedekt door individuele en kleine groepsplannen in de staat. Alle nieuwe individuele en kleine groepsplannen moeten de tien essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA dekken (er is enige ruimte voor pediatrische tandheelkundige / visuele dekking, maar de andere negen essentiële gezondheidsvoordelen moeten worden geïntegreerd in alle ACA-conforme individuele en kleine groepsplannen).
En hoewel grote groepsplannen niet de essentiële gezondheidsvoordelen hoeven te dekken, kunnen ze geen jaarlijkse of levenslange uitkeringsmaxima opleggen aan essentiële gezondheidsvoordelen die ze wel dekken.
Het is dus belangrijk om duidelijk te maken wat van essentieel belang is voor de gezondheid. De ACA definieerde ze met opzettelijk brede lijnen, waarbij de contouren van de tien essentiële gezondheidsvoordelen werden bewaard tot opsommingstekens die op een halve pagina zouden passen. De wet merkte ook op dat het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) de taak had om ervoor te zorgen dat de dekking "gelijk zou zijn aan de reikwijdte van de voordelen die worden geboden door een typisch werkgeversplan.
Van daaruit liet de federale overheid het aan HHS over om de details op te lossen. HHS heeft op haar beurt elke staat belast met het aanwijzen van een benchmarkplan dat zou worden gebruikt als het referentieplan voor nieuwe individuele en kleine groepsplannen in die staat. In 2012 publiceerde de HHS een lijst met veelgestelde vragen over benchmarkplannen om staten te helpen het proces te volgen en in 2015 werd aanvullende informatie gepubliceerd . Staten mochten hun benchmarkplan kiezen uit een van de volgende vier opties ("grootste" wordt bepaald op basis van de inschrijving):
- Een van de drie grootste plannen voor kleine groepen in de staat
- Een van de drie grootste plannen voor ziektewetuitkering door de overheid (dekking van staatswerknemers)
- Een van de drie grootste federale gezondheidsplannen voor werknemers (FEHBP-opties aan federale werknemers)
- Het grootste niet-Medicaid HMO-plan dat wordt aangeboden op de commerciële markt van de staat.
Het idee was dat een van die opties een solide, robuuste dekking zou bieden en waarschijnlijk geen 'blote botten'-dekking zou bieden omdat ze aan overheidsmedewerkers werden aangeboden of door een aanzienlijk aantal bedrijven werden geselecteerd om hun werknemers te verzekeren.
Voor 2014 tot en met 2016 was het benchmarkplan een plan dat werd aangeboden in 2012 (aangezien staten hun benchmarkplannen bepaalden). Sommigen van hen moesten worden aangevuld om ervoor te zorgen dat ze alle EHB's bestreken, aangezien plannen in 2012 nog niet verplicht waren om ACA-compliant te zijn. Voor 2017 en later is het benchmarkplan een plan dat werd aangeboden in 2014. Bijna alle staten hebben gekozen voor kleine groepsplannen als hun benchmark. Specifieke details van het plan voor de selectie van het benchmarkplan van elke staat zijn hier beschikbaar.
Individuele markt- en kleine groepsplannen die in een staat worden aangeboden, moeten een dekking omvatten die "substantieel gelijk" is aan de voordelen die worden geboden door het benchmarkplan dat de staat heeft gekozen. Er is continuïteit van de ene staat naar de andere, omdat de ACA de algemene parameters voor EHB's definieerde. Maar de variatie in nationale benchmarkplannen is de reden waarom sommige diensten, zoals onvruchtbaarheidsbehandelingen, anders worden behandeld dan de staat, op basis van mandaten die in de staat van toepassing zijn, of verschillen tussen het benchmarkplan van de ene staat en de andere.
In oktober 2017 publiceerde HHS de voorgestelde baten- en betalingsparameters voor 2019, waaronder enkele voorgestelde wijzigingen met betrekking tot EHB-benchmarkplannen. Indien gefinaliseerd zoals voorgesteld, zouden staten vanaf 2019 enige extra flexibiliteit hebben, inclusief de optie om het benchmarkplan van een andere staat als eigen benchmark te gebruiken, of om verschillende segmenten van benchmarkplannen van verschillende staten op te nemen om hun eigen hybride benchmarkplan te maken. Daarnaast zouden staten jaarlijks een nieuw benchmarkplan kunnen selecteren of ontwerpen, in plaats van het benchmarkplan te blijven gebruiken dat voor 2017 werd afgerond.
Een woord van
Wanneer u iemand hoort praten over een benchmarkplan met betrekking tot de ACA, kunt u met de context bepalen welk type benchmarkplan wordt besproken.
Hebben ze het over het op de individuele markt aangeboden tweede-laagste-kosten zilverplan op de beurs, of over het plan dat een bepaalde staat heeft uitgekozen om te dienen als het basisvoordelenpakket waarop alle ACA-conforme individuele en kleine groepsplannen in de staat is gebaseerd? Zodra je dat hebt vastgesteld, zullen de bovenstaande details je helpen om de discussie te begrijpen.
> Bronnen:
> Centra voor Medicare en Medicaid-services. Centrum voor consumentenvoorlichting en verzekeringstoezicht. Essentiële gezondheidsvoordelen Normen: zorgen voor kwaliteit, betaalbare dekking.
> Centra voor Medicare en Medicaid-services. Centrum voor consumentenvoorlichting en verzekeringstoezicht. Informatie over benchmarks voor essentiële gezondheidsvoordelen (EHB).
> Centra voor Medicare en Medicaid-services. Essentiële gezondheidsvoordelen: lijst van de drie grootste groepstypenproducten per staat . 8 april 2015.
> House.gov. Tekst van de Patient Protection and Affordable Care Act .
> Internal Revenue Service. Inkomstenprocedure 2017-36 .
> Kaiser Family Foundation. Essential Health Benefit (EHB) benchmarkplannen, 2017.