Verkenning van Scarless Transaxillary Robotic Thyroid Surgery met Dr. Emad Kandil
Een van de blijvende effecten van een schildklieroperatie - ook bekend als thyroïdectomie - is het litteken dat achterblijft bij de incisie. De beste schildklierchirurgen hebben expertise in het zorgvuldig positioneren van de incisie zodat het litteken verborgen is in een nekplooi. In de afgelopen jaren zijn incisies kleiner geworden dankzij video-ondersteunde operatietechnieken. Het visuele uiterlijk van schildklierlittekens is zeker in belangrijke mate verbeterd, maar thyreoïdectomie met een nekincisie laat nog steeds een zichtbaar litteken achter.
Sommige chirurgen voeren nu een schildklier- en nekoperatie uit met robothulp en plaatsen de incisie in het okselgebied. Dit staat bekend als "transaxillary robotic" -chirurgie. De FDA keurde deze procedure in 2009 goed en drie medische centra maken momenteel gebruik van geavanceerde robotica voor thyreoïdectomie.
Naast het cosmetische voordeel van het hebben van het enige litteken in het onderarm gebied - in plaats van op de nek - heeft het onderarm gebied minder zenuwuiteinden per vierkante inch dan het keelgebied, dus genezing is minder pijnlijk en met goede zorg, de incisie zal sneller helen dan in het nekgebied.
Emad Kandil, MD, FACS, is hoofd van de endocriene chirurgie aan de Tulane University School of Medicine. Dr. Kandil heeft revolutionaire en transaxillaire robothalschirurgie-technieken helpen revolutioneren en ontwikkelen, met behulp van intraoperatieve zenuwbewaking om de strottenhoofdzenuw (zenuwen) te beschermen. Dr. Kandil heeft aan deze vraag en antwoordsessie deelgenomen om de lezers van de Thyroid-site te helpen meer te leren over robot-geassisteerde schildklier- en nekoperaties.
Vraag: De transaxillary robot-nekoperatie wordt beschouwd als een vooruitgang buiten de video-geassisteerde endoscopische chirurgie die in toenemende mate wordt gebruikt voor schildklier- en nekoperaties, en endoscopische chirurgie wordt beschouwd als meer state-of-the-art dan traditionele chirurgie. Kun je iets vertellen over deze vormen van chirurgie?
Dr. Kandil: Traditionele schildklieroperaties hebben meestal een vrij lange incisie aan de basis van de nek. Een permanent zichtbaar litteken is mogelijk. Meer recentelijk is de video-geassisteerde endoscopische chirurgie van de schildklier en hals in gebruik gekomen. Deze operatie wordt gedaan met een kleinere nekincisie, met behulp van endoscopische visualisatie met een kleine camera. Deze procedure werd in Italië ontwikkeld door Dr. Paolo Miccolli en werd populair in de Verenigde Staten nadat Dr. David Terris deze procedure had toegepast. Ik heb deze procedure aan mijn patiënten aangeboden met de toevoeging van een zenuwbewakingssysteem - evenals andere chirurgen die deze techniek hebben gevolgd - de afgelopen twee jaar. Deze techniek levert echter nog steeds een litteken op in de nek.
Over Transaxillary Robotic Thyroid Surgery
Vraag: Wat is transaxillaire robot-ondersteunde schildklieroperatie en hoe wordt het uitgevoerd?
Dr. Kandil: Dr. Woong Youn Chung in Seoul, Korea, ontwikkelde de techniek van scarless neck-chirurgie met robothulp.
Aanvankelijk werd de benadering met robothalsoperaties uitgevoerd met koolstofdioxide (CO2) gasinsufflatie (introductie van gas in het chirurgische gebied) in het nekgebied. Het gebruik van gas kan echter enkele postoperatieve bijwerkingen veroorzaken, omdat patiënten pijn kunnen ervaren door vastgehouden gas in de weefsels rondom de longen (een aandoening die bekend staat als pneumomediastinum) of subcutane lucht met crepitaties.
De pijn en het ongemak kunnen blijven bestaan totdat het gas uiteindelijk wordt opgenomen.
Robotachtige, gasloze, transaxillaire thyreoïdectomie is een nieuw ontwikkelde, minimaal invasieve chirurgische techniek om de schildklier geheel of gedeeltelijk te verwijderen. Het wordt ook wel robot-geassisteerde schildklieroperatie of robot-geassisteerde endoscopische schildklieroperatie genoemd.
Met deze nieuwe benadering wordt gasinsufflatie vermeden, dus problemen met betrekking tot het vasthouden van het gas worden ook vermeden.
Met deze nieuwe techniek wordt een kleine incisie gemaakt onder de arm, en de speciaal ontworpen robotarmen werken net als handen, waardoor de chirurg kan werken met zeer precieze controle en bewegingen.
Het robotsysteem biedt de chirurg ook de mogelijkheid om in stereogeluid driedimensionaal (3D) te zien, met een speciaal ontworpen high-definition camera die een vergroting biedt tot tien keer het normale zicht. We hebben ook de procedure aangepast om het gebruik van routine intraoperatieve zenuwmonitoring op te nemen.
Deze procedure is onlangs door de FDA goedgekeurd in 2009 en is bewezen een zeer veilige aanpak te zijn.
Vraag: Beschrijf alstublieft de voordelen van transaxillary robotachtige schildklierchirurgie in vergelijking met traditionele thyreoïdectomie.
Dr. Kandil: Een belangrijk voordeel is dat transaxilaire robotchirurgie niet resulteert in een zichtbaar, permanent nekletsel.
Een risico op een schildklieroperatie is het risico op verwonding van de larynx-zenuw, die naar de voicebox gaat. Dit kan tijdelijke of permanente heesheid veroorzaken. Schildklierchirurgie kan ook leiden tot trauma aan nabijgelegen structuren, waaronder de bijschildklieren, die zich in de buurt van de schildklier bevinden. Bijschildklierbeschadiging kan leiden tot tijdelijke of permanente hypocalcemie, een aandoening die wordt behandeld met calciumsuppletie.
Vanuit een oogpunt van veiligheid, in transaxillary robotachtige schildklierchirurgie, het gebruik van de high-definition robotapparatuur met 10x vergroting van het veld en 3D-visie stelt ons in staat om een zeer nauwkeurige operatie uit te voeren. Dit betekent dat er minder kans is op zenuwbeschadiging en minder kans op trauma van nabijgelegen structuren zoals de larynx-zenuw of de bijschildklieren. Het is erg moeilijk om de nabijgelegen structuren te verwonden als je het veld tien keer hun normale grootte kunt visualiseren. We kunnen ook de zenuwfunctie tijdens de hele operatie volgen om het risico van postoperatieve heesheid te voorkomen.
Bovendien toonden mijn voorlopige gegevens aan dat postoperatieve pijn aanzienlijk minder is. Dit komt waarschijnlijk door het lagere aantal zenuwuiteinden onder de arm, vergeleken met de gevoelige huid van de nek. Veel van mijn patiënten hadden na de operatie geen pijnmedicijn nodig.
In het algemeen is herstel ook sneller voor transaxillary robotchirurgie, in vergelijking met andere schildklier- en nekoperaties.
Vraag: Biedt transaxillary robotchirurgie op elk moment en kostenbesparingen?
Dr. Kandil: De tijd om de operatie uit te voeren is vergelijkbaar met de traditionele schildklieroperatie in ervaren handen. Tot op heden hebben we geen studies die de kosteneffectiviteit van deze procedure hebben geëvalueerd in vergelijking met traditionele schildklieroperaties. Wanneer dit onderzoek echter wordt gedaan, moet dit het risico op complicaties en de kosten om deze complicaties te beheren omvatten.
Vraag: Hoe lang duurt het om chirurgen te trainen in transaxillaire robotchirurgie?
Dr. Kandil: Ik weet eerlijk gezegd het antwoord op deze vraag niet. Ik was een robotchirurgie aan het uitvoeren voor andere endocriene en oncologische procedures, dus het was gemakkelijk voor mij om deze techniek toe te passen. Voor zover ik weet, is deze procedure uitgevoerd bij acht instellingen in de Verenigde Staten, maar er zijn slechts drie instellingen die dit soort operaties actief aanbieden.
Ik geloof echt dat een deel hiervan de vereiste ervaring is om een robotchirurgie uit te voeren, omdat gespecialiseerde training en ervaring met robotchirurgie essentieel zijn. Naarmate meer chirurgen ervaren worden in deze techniek, kunnen echter meer patiënten dit alternatief aangeboden krijgen.
Zie de operatie in actie
Dr. Kandil's collega, Dr. Ronald Kuppersmith, van het Medical Center College Station in Texas, heeft verschillende video's gemaakt waarin de chirurgische technieken worden beschreven die Dr. Kandil beschrijft. [ Waarschuwing: deze video's tonen een grafische weergave van de feitelijke operatie. ]
- Robotic Surgery Demonstration door da Vinci Surgery, Intuitive Surgical, Inc.
- Da Vinci Thyroidectomy op YouTube - Deel 1
- Da Vinci Thyroidectomy op YouTube - Deel 2
Patiënt Nazorg
Vraag: Hoe snel na een operatie zal een patiënt typisch de uitkomst van de operatie leren en als er een diagnose van kanker is? Als kanker wordt gevonden, raadt u dan in alle gevallen de behandeling met radioactief jodium (RAI) aan?
Dr. Kandil: Gewoonlijk zijn één tot drie dagen nodig om het definitieve pathologierapport te hebben. De meeste patiënten met papillaire schildklierkanker hebben behandeling met radioactief jodium nodig, behalve als de tumor klein is. Ik geef er ook de voorkeur aan om een voorbehandeling te doen om te zien of er microscopisch weefsel achterblijft. Tien procent van de tijd zullen sommige patiënten de noodzaak van radioactief jodium-therapie vermijden omdat ze een goede oncologische resectie hebben ondergaan. Dit is echter niet gegarandeerd. We zijn van plan om in onze instelling een prospectieve studie uit te voeren om te zien of robotchirurgie een betere oncologische uitkomst kan bieden vanwege de betere visualisatie die door het systeem wordt geboden.
Vraag: Hoewel het litteken erg klein is, is het trauma van het verwijderen van de schildklier aanzienlijk. Wat vertelt u uw patiënten te verwachten als een tijdlijn voor het genezingsproces?
Dr. Kandil: We beginnen de vervanging van het schildklierhormoon twee dagen na de operatie. De schildklierfunctietests worden vier tot zes weken na de operatie gecontroleerd. De meeste patiënten volgen meestal de endocrinoloog op om de dosis aan te passen en het is meestal heel eenvoudig om dat te doen. Sommige patiënten doen het goed met een onderdrukt TSH-niveau, vooral die met schildklierkanker, hoewel alles wat nodig is om de patiënt zich goed te laten voelen het voorwerp van behandeling moet zijn.
Vraag: Zijn patiënten bij vervolgbezoeken over het algemeen tevreden met hun genezingsvoortgang? Bent u als arts over het algemeen tevreden over de voortgang, vergeleken met patiënten die traditionele thyreoïdectomie hebben ondergaan?
Dr. Kandil: Absoluut. Dit is een opwindende nieuwe behandelingsoptie voor onze patiënten. Geen nek litteken, minder risico op complicaties, minder pijn en sneller herstel. Veel van mijn patiënten zijn eigenlijk zelfverwezenlijkt omdat ze op zoek zijn naar de vorm van een schildklieroperatie met de minst zichtbare littekens.
In de toekomst
Vraag: In uw schatting, hoe lang zal het duren voordat scarless thyroidectomie direct beschikbaar is in grote chirurgische centra? Is er een punt in de toekomst wanneer we kunnen verwachten dat robot-geassisteerde schildklierchirurgie de geprefereerde operatie is voor de verwijdering van de schildklier?
Dr. Kandil: Videogestuurde schildklieroperaties worden de afgelopen twee jaar aangeboden in een groot aantal instellingen in het hele land. Er zijn veel cursussen die chirurgen leren hoe ze deze procedure moeten uitvoeren en veel chirurgen passen zich aan deze technologie aan.
Het is echter anders voor de scareless transaxillary robotic neck surgery.
Ten eerste hebt u een geavanceerd robotsysteem nodig om de bewerking uit te voeren, zoals het da Vinci-chirurgiesysteem. Ten tweede is ervaring met de technologie absoluut vereist om deze operatie veilig uit te voeren. Ik heb gewerkt om Dr. Floyd C. Holsinger bij het MD Anderson Cancer Center van de Universiteit van Texas te helpen bij zijn cursus om scarless nekoperaties te leren. Ik geef ook cursussen in Tulane, waar we chirurgen uit de hele VS en het buitenland meenemen om meer te weten te komen over deze transaxillary-robotchirurgie.
Onderzoeker en geduldige advocaat Leslie Blumenberg hebben bijgedragen aan dit artikel.
Bron: februari / maart 2010 Interview met Emad Kandil, MD, FACS, universitair docent chirurgie, klinisch assistent-professor geneeskunde, adjunct-universitair docent Otolaryngologie, hoofd afdeling endocriene chirurgie, endocriene en oncologische chirurgie, Tulane University
Contactinformatie voor Dr. Kandil
Emad Kandil, MD, FACS
Universitair docent Heelkunde, Clinical Assistant Professor of Medicine, adjunct-universitair docent Otolaryngologie, Chief, Endocrine Surgery Section, Endocrine and Oncological Surgery
Tulane University
Tel: 504-988-7520, Fax: 504-988-4762
Gratis: 1-877-378-7874
Afspraken: 504-988-3589
E-mail: ekandil@tulane.edu
Dr. Kandil's Curriculum Vitae (PDF)
Medische centra die transaxillaire robotachtige schildklieroperaties aanbieden
- Tulane University School of Medicine Afdeling Heelkunde, Endocriene Heelkunde - Emad Kandil, MD, FACS
- University of Texas, MD Anderson Cancer Center - Floyd Christopher Holsinger, MD, FACS
- College Station Medical Center, College Station, Texas - Ronald Kuppersmith, MD, FACS, Andrew de Jong, MD, FACS
Andere bronnen
- da Vinci Robotic Surgery
- De Amerikaanse vereniging van endocriene chirurgen
- Ledenlijst van AAES per staat (PDF)
- Medische centra in de VS die endocriene chirurgie doen
Youtube filmpjes
- "Geen nek litteken" Endoscopische thyroïdectomie
- Robotic Surgery Demonstratie door da Vinci Chirurgie, Intuitive Surgical, Inc. Da Vinci Thyroidectomy op YouTube
- Da Vinci Thyroidectomy op YouTube - Deel 1
- Da Vinci Thyroidectomy op YouTube - Deel 2