Wanneer kunnen de begunstigden van Medicare Medicijnen rekenen op dekking van samengestelde geneesmiddelen?
Binnen enkele dagen na de melding dat een fatale uitbraak van schimmelmeningitis hoogstwaarschijnlijk werd veroorzaakt door gecontamineerde steroïde-injecties, voorbereid door een bedrijf dat zaken doet als bereidingsapotheek, vroegen patiënten en toezichthouders waarom de Amerikaanse Food and Drug Administration niet had ingegrepen om de veiligheid van de betrokken op maat gemaakte medicijnen.
Wat is medicijncompound?
De kunst en wetenschap van het bereiden van gepersonaliseerde medicijnen voor patiënten wordt medicijnmengsel genoemd.
Op basis van het recept van een arts, mengt een bereidingsapotheek individuele ingrediënten samen in de exacte sterkte en dosering die voor de patiënt is vereist.
Medicare Beneficiary: Compounded Drugs
Nieuwswinkels vroegen later of het Medicare-programma, dat leek te hebben betaald voor verschillende producten die werden toegediend aan patiënten met rugklachten, de crisis kon hebben voorkomen. The Associated Press bijvoorbeeld, merkte op dat de Centra voor Medicare & Medicaid Services (CMS) regels hebben tegen het betalen voor gecompliceerde versies van medicijnen die algemeen verkrijgbaar zijn bij farmaceutische fabrikanten.
De paper wees in het bijzonder op de beslissing van CMS om te stoppen met het bedekken van bijna alle samengestelde inhalatieoplossingen die via de vernevelaar werden toegediend.
Medicare blijft de meeste gecompliceerde geneesmiddelen behandelen, maar voorschrijvers en apothekers moeten de regels van het bureau volgen om ervoor te zorgen dat in aanmerking komende patiënten de benodigde doseringsformulieren krijgen zonder de volledige kosten zelf te hoeven betalen.
Medicare-regels
Tenzij anders aangegeven, behandelt Medicare Deel B gecompliceerde geneesmiddelen die worden toegediend in ziekenhuizen en centra voor langdurige zorg. Dit omvat poeders gereconstitueerd met zoutoplossing.
Ontkenning van dekking
Ontkenning van de dekking kan het gevolg zijn van een CMS- of FDA-bepaling dat een medicatie niet medisch noodzakelijk is, onwettig wordt voorgeschreven en / of geproduceerd door een apotheek die evenveel doseringen produceert als een medicijnman.
De 19 februari 2010 update van de Medicare Prescription Drug Benefit Manual geeft beknopt de definitie en dekkingscriteria voor gecompoundeerde geneesmiddelen die worden uitgedeeld aan Deel D-begunstigden:
Samengestelde geneesmiddelen op recept kunnen het volgende bevatten: (1) alle componenten van geneesmiddelcomponenten van Deel D; (2) sommige componenten van geneesmiddelcomponenten van Deel D; of (3) geen componenten van geneesmiddelcomponenten van Deel D. Alleen kosten verbonden aan die componenten die voldoen aan de definitie van een Deel D-medicijn zijn toelaatbare kosten onder Deel D ....
De arbeidskosten die gepaard gaan met het mengen van een samengesteld product dat ten minste één geneesmiddelcomponent van Deel D bevat, kunnen in de distributievergoeding worden opgenomen. ...
Voor samenstellingen die alle generieke producten bevatten, moet de generieke kostendeling worden toegepast [dwz ten laste van de patiënt]. Als een samenstelling merkproducten bevat, kan de Deel D-sponsor de hogere kostenverdeling van de merknaam op de hele compound toepassen.
Over het algemeen weerspiegelt het CMS-vergoedingspercentage voor een samengesteld geneesmiddel de gemiddelde B of Part D groothandel- of verkoopprijs voor een commercieel verkrijgbaar product dat de actieve farmaceutische ingrediënten bevat plus de gebruikelijke distributiekosten. Betalingen voor specifieke producten variëren op basis van kwartaalprijzen voor geneesmiddelen en bulkleveringen van API's.
In de plannen voor deel D worden ook de vergoedingen aangepast volgens de contractvoorwaarden van de apotheek. Paragraaf 20.1.2 van dit CMS-dekkingsrichtsnoer beschrijft de basisberekeningen voor vergoeding.
Hoe correct te factureren
Voorbereiding, verstrekking en toediening van samengestelde medicijnen voor een begunstigde van Medicare moet "incident to" worden gefactureerd. Dit betekent ten eerste dat de patiënt moet worden behandeld door de arts, nurse practitioner of een andere door het CMS erkende zorgverlener die het medicijn heeft voorgeschreven. Ten tweede moet de gecompoundeerde medicatie worden gebruikt als onderdeel van de lopende behandeling. Een factureringshandleiding voor codeerders geeft aan dat claims voor injecteerbare en geïnfuseerde drugs die in deel B worden gefactureerd, het meest waarschijnlijk zonder uitdagingen worden betaald.
Onder het Common Procedure Coding System voor de gezondheidszorg, of HCPS J3490, krijgen samengestelde geneesmiddelen aangewezen niet-geclassificeerde geneesmiddelen. De huidige procedurele terminologie, oftewel CPT, bestaat voor veel soorten verbindingen. Bij beide factureringssystemen moet de API worden opgegeven.
Hoe zit het met Medicaid?
Vergoedingen en factureringsprocedures voor gecompliceerde geneesmiddelen die aan Medicaid-begunstigden worden verstrekt, verschillen van staat tot staat, omdat elke staat brede regels implementeert die door CMS op verschillende manieren zijn vastgesteld. Op federaal niveau vereist Medicaid dekking van samengestelde geneesmiddelen wanneer
- De gebruikte API's zijn FDA-goedgekeurd.
- Staatsprogramma's hebben betalings- en kortingspercentages vastgesteld voor producten die de API's bevatten.
- De op maat gemaakte dosering werd bereid en afgeleverd op grond van een legitieme receptbon voor een patiënt met een vastgestelde behoefte.
Het specificeren van de regels voor elk Medicaid-programma zou een boek zijn. De nationale vereniging van Medicaid-directeuren wijst bezoekers naar de Medicaid-website van elke staat, die de bijzonderheden heeft over het bereiden van geneesmiddelen voor Medicaid-patiënten.