Klinische richtlijnen voor de behandeling van verschillende hoofd- en nekkanker
Het gebruik van gegevens om belangrijke beslissingen te nemen, is in de 21e eeuw een leidmotief gebleken. De praktijk van de geneeskunde is niet anders en is ook afhankelijk van de gegevens; idealiter zou behandeling moeten worden geleid door bewijsmateriaal niet door toeval, intuïtie of louter observatie. Verschillende organisaties houden zich bezig met het ontwikkelen van evidence-based klinische richtlijnen, waaronder het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Volgens de SIGN-website:
"SIGN-richtlijnen zijn afgeleid van een systematische review van de wetenschappelijke literatuur en zijn ontworpen als een middel om de vertaling van nieuwe kennis naar actie te versnellen om ons doel te bereiken om variaties in de praktijk te verminderen en patiënt-belangrijke resultaten te verbeteren."
Houd er rekening mee dat SIGN slechts één organisatie is die evidence-based richtlijnen opstelt, en er zijn andere prominente organisaties die hetzelfde doen. De Amerikaanse Preventive Service Task Force (USPSTF) bijvoorbeeld doet ook suggesties op basis van medisch bewijs.
In dit artikel zullen we evidence-based klinische richtlijnen onderzoeken voor de behandeling van hoofd- en nekkanker volgens het kankertype. Deze behandelingen zijn gebaseerd op de aanbevelingen van SIGN of aanbevelingen van de European Society for Medical Oncology (ESMO). Verder, met betrekking tot de hieronder beschreven vormen van kanker in een gevorderd stadium, wijzen wij u erop dat wij de behandelingsaanbevelingen voor kanker in de vroege en gevorderde stadia die gelokaliseerd zijn in de nek, zonder verre metastasen, uitwerken.
Over het algemeen zijn hoofd- en nekkanker een diverse groep ziekten, en specifieke behandeling is gebaseerd op de locatie van de kanker en het stadium. Voordat behandelopties worden overwogen, worden lymfeklieren in de nek onderzocht op tekenen van kanker en is de aanwezigheid van metastasen op afstand uitgesloten.
Tot slot verwijzen we in dit artikel naar kankerstadiëring (TNM).
Raadpleeg de links in dit artikel voor een uitgebreidere beschrijving van de enscenering.
Behandeling van orale kanker in een vroeg stadium
Hier zijn de evidence-based aanbevelingen van SIGN voor de behandeling van orale kanker in de eerste fase (Stadium I en Stadium II):
- chirurgische verwijdering (resectie) van de primaire tumor
- selectieve halsdissectie tot N0 lymfeklieren
- indien verschillende lymfeklieren kanker vertonen of de verspreiding uitgebreider is, wordt bestraling aanbevolen
Selectieve halsdissectie omvat het behoud van meer dan één lymfatische groep. Selecteer lymfekliergroepen worden verwijderd op basis van voorspelbare patronen van metastasen.
Andere evidence-based begeleiding voor de behandeling van orale kanker in een vroeg stadium is gericht op het nut van nekdissectie of verwijdering van lymfatisch weefsel in de nek. Ten eerste, bij mensen die nog moeten worden behandeld voor orale kanker (behandelingsnaïef) met ofwel een kleine of iets grotere primaire tumor (T1 en T2, respectievelijk) van de oorsprong van squameuze cellen, kan electieve (vrijwillige) halsdissectie de overleving verlengen. Ten tweede kan halsdissectie het risico op recidief en kankerspecifieke sterfte (mortaliteit) verminderen bij mensen met lymfeklieren die geen tekenen van kanker vertonen.
Behandeling van orale kanker in een gevorderd stadium
Volgens SIGN moet orale kanker die geavanceerd is ook worden verwijderd.
Verder wordt een gemodificeerde radicale halsdissectie aanbevolen. Met gemodificeerde radicale halsdissectie worden alle lymfeklieren in de nek verwijderd en blijven één of meer lymfatische structuren behouden.
Als de persoon met gevorderde mondkanker niet kan worden geopereerd (is geen chirurgische kandidaat), wordt chemoradiatie met een cisplatine-regime en bilaterale bestraling van de nek (dwz bestralingstherapie aan beide zijden van de nek) aanbevolen.
Behandeling van early-stage nasofaryngeale kanker
Hier zijn de aanbevelingen van ESMO voor de behandeling van vroege nasofaryngeale kanker:
- bestralingstherapie alleen wordt gebruikt voor de behandeling van stadium I-kanker
- gelijktijdige chemoradiatie (cisplatine en bestraling) zou kunnen worden gebruikt om stadium II-kanker te behandelen
- intensiteit gemoduleerde bestralingstherapie (IMRT) is het favoriete type bestralingstherapie voor vroege stadium nasofaryngeale kanker
Behandeling van nasofarynxkanker in een gevorderd stadium
Hier zijn de aanbevelingen van ESMO voor de behandeling van geavanceerde nasofaryngeale kanker:
- stadium III-, IVA- en IVA-kankers worden behandeld met gelijktijdige chemoradiatie (cisplatine is het gebruikte chemotherapieagent)
- IMRT is de voorkeursmodus van radiotherapie
Behandeling van vroeg stadium orofaryngeale kanker
SIGN beveelt aan om vroege orofaryngeale kanker te behandelen met een operatie en nekdissectie of met externe bestralingstherapie voor zowel de tumor als de lymfeklieren in de nek.
Behandeling van orofarynxkanker in een gevorderd stadium
Volgens SIGN kunnen mensen met gevorderde mondkanker op twee manieren worden behandeld: primaire chirurgie of orgaanbehoud. Met primaire chirurgie wordt de primaire tumor verwijderd en wordt een gemodificeerde radicale nekdissectie uitgevoerd. Met de aanpak van orgaanbehoud wordt chemoradiatie met cisplatine gebruikt en worden lymfeklieren aan beide zijden van de nek (bilateraal) bestraald.
Na ofwel primaire chirurgie ofwel orgaanpreservatie, wordt chemoradiatie met cisplatine gedaan voor patiënten die extracapsulaire (meer uitgebreide) spreiding en positieve chirurgische marges ervaren. Een positieve chirurgische marge is aanwezig wanneer een patholoog constateert dat cellen aan de rand van het verwijderde weefsel nog steeds kankerachtig zijn.
Behandeling van vroeg stadium hypofaryngeale kanker
SIGN formuleert drie behandelingsaanbevelingen voor mensen met vroege hypofarynxcarcinoom. Ten eerste kunnen gelijktijdige cisplatine chemoradiatie en profylactische bestralingstherapie worden gebruikt. Ten tweede kan conservatieve chirurgie met bilaterale selectieve nekdissectie worden gedaan. Ten derde, voor mensen die geen chirurgische kandidaten zijn en geen chemoradiatie kunnen ondergaan, kan alleen bestralingstherapie worden gebruikt.
Behandeling van hypofarynxkanker in een gevorderd stadium
Volgens SIGN kan, als de tumor resectabel is (dwz kan worden verwijderd), een van de twee benaderingen worden geprobeerd: een operatie om de tumor te verwijderen of het behoud van organen. Met orgaanbehoud worden uitwendige bestralingstherapie en gelijktijdige chemoradiatie toegediend. Nek lymfeklieren die positief zijn voor kanker kunnen worden behandeld met behulp van halsdissectie, hetzij met of zonder chemoradiatie.
Indien aanvaardbaar voor de patiënt, kunnen patiënten met tumoren die niet kunnen worden geresecteerd of verwijderd, worden behandeld met cisplatine-chemoradiatie.
Behandeling van Glottische kanker in een vroeg stadium
Volgens SIGN kan vroege glottische kanker worden behandeld met een conservatie-operatie of een externe bestraling met stralen. Bovendien kan transorale laserchirurgie net zo effectief zijn als bestralingstherapie
Met transorale laser-microchirurgie stuurt een chirurg de laser onder de microscoop en biedt zo een verhoogde precisie. Met deze procedure kan de chirurg alleen de kankercellen uit het omliggende gezonde weefsel verwijderen en wordt deze gebruikt wanneer orgaanbehoud belangrijk is tijdens mond-, strottenhoofd- en keeloperatie. Een dergelijke operatie kan leiden tot een betere kwaliteit van leven. Met behulp van transorale laser-microchirurgie kan de chirurg bijvoorbeeld de strottehoofd- of stemkastfunctie behouden bij mensen met larynxkanker of kankers in de lagere keel.
Behandeling van Supraglottic Cancer in een vroeg stadium
Volgens SIGN is de behandeling van vroege supraglottische kanker vergelijkbaar met die van vroege glottiskanker, met ofwel conserveringschirurgie of externe bestralingstherapie toegediend. Conservatieve chirurgie kan worden gevolgd door selectieve nekdissectie. Deze behandelingsopties richten zich op lymfeklieren tussen niveau II en niveau III van de nek.
Behandeling van Larynx-kanker in een gevorderd stadium
Volgens SIGN, hier is hoe late stadium larynxkanker kan worden behandeld:
- totale verwijdering van het strottenhoofd (laryngectomie) met of zonder bijkomende (adjuvante) bestralingstherapie
- de aanpak van het conserveren van organen omvat het gebruik van gelijktijdige cisplatine chemoradiatie gevolgd door een bergingsoperatie indien nodig
- net als bij de orgaanconserveringsbenadering, als de tumor niet-reseceerbaar is, omvat het management ook gelijktijdige cisplatine chemoradiatie, gevolgd door een salvage-operatie indien nodig
- kankerachtige lymfeklieren worden verwijderd door middel van halsdissectie, al dan niet met chemoradiatie
Algemene aanbevelingen voor chemotherapie
Hier is wat meer algemene evidence-based begeleiding van SIGN met betrekking tot de behandeling van hoofd-halskanker:
- routinetoediening van chemotherapie vóór bestralingstherapie (dwz neoadjuvante therapie) wordt niet aanbevolen
- routinematige toediening van chemotherapie na bestralingstherapie (adjuvante therapie) wordt niet aanbevolen
- neoadjuvante of adjuvante chemotherapie wordt niet routinematig aanbevolen samen met chirurgische behandeling
In wezen bevelen deze richtlijnen voor chemotherapie aan dat mensen met mondholte, orofaryngeale of laryngeale kanker niet automatisch chemoradiatie krijgen vóór of na behandeling met een operatie of bestralingstherapie. Met andere woorden, bestralingstherapie of chirurgie kan op zichzelf voldoende behandelingen zijn.
Conclusie
Begrijp alsjeblieft dat hoewel veel van de bovenstaande aanbevelingen aanbevelingen van de hoogste kwaliteit zijn, ondersteund door een overtuigende hoeveelheid bewijsmateriaal, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, meta-analyse enzovoort, niet al deze aanbevelingen van het hoogste niveau zijn en sommige worden ondersteund door minder overtuigend bewijs. Het bespreken van de specifieke cijfers van bewijs voor elke aanbeveling valt buiten het bestek van dit artikel.
Niettemin, als u vragen hebt over cijfers of andere zorgen over hoofd- en nekkanker, bespreek deze zorgen dan met uw gespecialiseerde arts. De behandeling van hoofd- en nekkanker is ingewikkeld en robuust advies van uw arts is van onschatbare waarde tijdens uw besluitvormingsproces.
> Bronnen:
> Hoofd- en nekkankerbehandeling. Dynamed Plus. www.dynamed.com
> NCI Woordenboek van kanker termen. www.cancer.gov
> SIGN-website. http://sign.ac.uk/about/index.html
> Behandeling van hoofd- en nekkanker: halsdissectie. Dynamed Plus. www.dynamed.com.