De volgende voorwaarden voor Pharmacy Benefit Management, Medicare en Medicaid-vergoedingen staan in alfabetische volgorde, met slechts een paar voorwaarden. Houd er rekening mee dat de lijst ook ongeveer even verre van een uitgebreide verklarende woordenlijst van verzekeringsvoorwaarden is als het mogelijk is.
Gemiddelde fabrikantprijs (AMP)
AMP is de basis voor het betalen van geneesmiddelen op recept aan apotheken onder Medicaid.
De Centra voor Medicare & Medicaid Services definieert dit als wat groothandels betalen aan medicijnmakers, en het is niet echt een echt gemiddelde van betalingen voor geneesmiddelen. Het agentschap past wegingsfactoren toe op de ruwe dollarwaarden die elk federaal belastingkwartaal worden gerapporteerd op basis van de categorie en de toedieningsweg, en koppelt vervolgens de gewogen waarden in een formule om de federale bovengrens te berekenen (zie hieronder). FUL is het daadwerkelijke aantal voor Medicaid-betalingen.
Gemiddelde verkoopprijs (ASP)
De CMS gebruikt ASP als het belangrijkste nummer voor het berekenen van vergoedingen voor medicijnen die onder Medicare Deel B worden gefactureerd. Elk kwartaal moet elke medicijnman die een vergunning heeft gekregen van de Amerikaanse Food and Drug Administration, aan CMS de gemiddelde prijs rapporteren die hij aanrekent voor elk product dat hij verkoopt aan groothandelaren, ziekenhuizen en apotheken . De ASP verschilt hoofdzakelijk van de AMP doordat deze iets hoger is. Dat verschil komt voort uit de feiten dat ASP's niet zijn aangepast voor producttype of koper.
Gemiddelde groothandelsprijs (AWP)
PBM's en ziekteverzekeringsmaatschappijen vertrouwen grotendeels op AWP om de terugbetalingstarieven voor geneesmiddelen te berekenen. Het is vrijwel identiek aan AMP omdat farmaceutische fabrikanten dezelfde criteria hanteren voor het rapporteren van de waarden. Het gemiddelde van wat groothandelaren betalen voor producten verschilt echter vaak van het AMP, zoals hieronder wordt besproken.
Thompson Reuters compileert en publiceert jaarlijks AWP's in het Rode Boek .
Dispensingkosten
Doseerkosten worden toegevoegd aan productvergoedingspercentages om de kosten van een apotheek voor zakendoen te dekken en patiëntenzorg en counseling te bieden. De National Association of Chain Drugstores somt die kosten op, waaronder personeelssalarissen, hypotheek of huurbetalingen, het verpakken van geneesmiddelen, het verstrekken van papieren informatie aan patiënten en het ontmoeten van een patiënt met patiënten. Doseerkosten, die per type product variëren en ofwel worden onderhandeld met particuliere verzekeraars of worden vastgesteld door gezondheidsprogramma's van de overheid, moeten ook een kleine winst voor de apotheek mogelijk maken. Dat is niet altijd het geval en wordt onder Medicaid steeds onwaarder, omdat staten zoeken naar besparingen in het programma die vaak het grootste begrotingsartikel vormen.
Federale bovengrens (FUL)
CMS berekent de FUL voor de meeste medicijnen die worden uitgedeeld aan een Medicaid-begunstigde door de AMP van het product met 175% te vermenigvuldigen. Een bepaling van de Wet bescherming patiënten en betaalbare zorg, of Obamacare, beperkte FUL-vergoedingen voor merkgeneesmiddelen op recept en generieke geneesmiddelen op recept verkrijgbaar bij meer dan één fabrikant. Veelbetekenend is dat staten in geen enkel geval FUL-vergoedingen hoeven te betalen.
Een formule met de naam maximaal toegestane kosten, of MAC, kan worden toegepast voor generieke geneesmiddelen op recept.